El manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca es controvertido. Incluso basándonos en las guías de práctica clínica no se ofrece una indicación contundente al respecto del control de ritmo o de frecuencia, ni siquiera de la estrategia de anticoagulación a corto y medio plazo. Con la intención de esclarecer estas dudas surge este trabajo realizado en Hospitales de Canadá y Estados Unidos.

Se incluyeron pacientes sin antecedentes de FA e intervenidos de cirugía cardiaca electiva que sufrían durante el postoperatorio inmediato (menos de 7 días) al menos un episodio de FA de más de 60 minutos de duración y sin inestabilidad hemodinámica. Se aleatorizaron a estrategia de control de frecuencia (betabloqueantes o antagonistas del calcio para una frecuencia cardiaca en reposo menor de 100 lpm) o control de ritmo (amiodarona con o sin cronotropos negativos y cardioversión si persistía la arritmia). El protocolo establecía cambio de estrategia si existían efectos secundarios de los tratamientos o necesidad de reversión a ritmo sinusal para mejoría hemodinámica o alivio sintomático.  Si el paciente permanecía en FA durante más de 48 horas o presentaba varios episodios arrítmicos se recomendaba anticoagulación oral. El objetivo primario del estudio fue el número total de días de hospitalización dentro de los 60 días tras la aleatorización.

Desde Mayo de 2014 a Mayo de 2015 se incluyeron un total de 2109 pacientes intervenidos de los cuales 695 (33%) presentaron al menos un episodio de FA tras la cirugía, aleatorizándose finalmente 523 (68.8 años de media, 24% mujeres, 40% cirugía coronaria aislada, 40% cirugía valvular aislada, 20% valvular más coronario). La incidencia de FA fue mayor en los pacientes sometidos a procedimientos combinados, valvular más coronario (47.3% vs 33.7% valvular aislado y 28.1% coronario aislado). La mediana de tiempo desde la cirugía hasta el desarrollo de FA fue de 2.4 días (RI 0-7 días).
Con respecto al evento primario no se observaron diferencias significativas en la mediana de días de hospitalización entre los pacientes aleatorizados a estrategia de control de frecuencia frente a control de ritmo (5.1 vs 5 días respectivamente, p=0.76). Tampoco se objetivaron diferencias entre ambos brazos con respecto a las tasas de mortalidad, eventos embólicos o hemorrágicos. El 46.2% de los pacientes en el grupo de control de frecuencia y el 31.8% en control de ritmo fueron anticoagulados siguiendo el protocolo establecido. Al finalizar el seguimiento a los 60 días los dos grupos presentaros proporciones similares de pacientes libres de FA (84.2% en la estrategia de control de frecuencia vs 86.9% control de ritmo, p=0.41), aunque a 30 días los datos eran sensiblemente mejores para el control de ritmo (93.8%, vs 97.9%, p= 0.02). Aproximadamente en el 25% de los pacientes de cada grupo se cambio la estrategia inicial sobre todo por ineficacia del tratamiento (control de frecuencia) o efectos secundarios derivados de la amiodarona (control de ritmo).

Con todo ello los autores concluyen que ambas estrategias de tratamiento presentaron resultados similares sin ventajas netas que hagan decantarse por alguna de ellas para el tratamiento de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca.

Trabajo ambicioso en cuanto al enfoque, tratar de demostrar diferencias en el galimatías clásico del control de ritmo vs control de frecuencia en FA, pero centrándose en el subgrupo de pacientes que sufren esta arritmia en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca. Con un resultado que nos deja, al igual que en casi todos los estudios previos, sin una respuesta clara a esta disyuntiva tan frecuente en nuestra práctica clínica diaria. En el caso concreto de este estudio, los resultados se difuminan todavía más por ese 25% de pacientes con cambio de estrategia tras la aleatorización, por la elección de un endpoint primario blando y por un escaso número de pacientes con un seguimiento no muy prolongado.

Recalcar la prevalencia de la FA postoperatoria (cercana al 50% en pacientes sometidos a procedimiento combinados) con el consiguiente aumento de riesgo de sufrir eventos duros (muerte, ictus, reingreso…). En cuanto a la estrategia de tratamiento parece intuirse que el control de ritmo logra antes la reversión a ritmo sinusal, reduciendo así la posible necesidad de anticoagulación (asumiendo que el manejo de anticoagulación tras más de 48 horas en FA sea el correcto que también está en entredicho), a expensa de pagar los efectos secundarios de la amiodarona. Aun así a medio plazo (60 días) ambas estrategias presentan proporciones similares de pacientes en ritmo sinusal, un 85% aproximadamente. Como resumen: seguimos sin respuesta, ambas estrategias son válidas, individualicemos como casi siempre.

Referencias: Gillinov AM, Bagiella E, Moskowitz AJ et al. Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2016 May 19;374(20):1911-21. (pubmed) (texto completo)

Autor: Manuel López Pérez