Es bien conocido que los IECAS reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección reducida (FEr). La inhibición de la renina con aliskiren, otro abordaje para interrumpir el sistema renina-angiotensina, parecía ser de potencial utilidad en estos pacientes.

El ensayo clínico ATMOSPHERE (Aliskiren Trial to Minimize Outcomes in Patients with Heart Failure) comparó el IECA enalapril con aliskiren (para testar superioridad o al menos no inferioridad) y con la combinación de ambos tratamientos (para testar superioridad) en pacientes con IC y FEr.

Métodos: Pacientes con IC y FEr (FEVI ≤ 35%), NYHA II-IV, se aleatorizaron a uno de estos 3 grupos: 1) enalapril 5-10 mg, 2 veces al día (n=2336) ; 2) aliskiren 300 mg/dia (n=2340) y 3) ambos tratamientos (n=2340).   Previo a la aleatorización, periodo “run-in” (para descartar intolerancia precoz a la terapia combinada). Fueron criterios de exclusión: hipotensión sintomática, presión arterial sistólica < 95 mmHg en el screening (o < 90 mmHg en la aleatorización) eGFR < 40 ml/min/1,73 m2 (< 35 en la aleatorización o disminución > 25% del eGFR entre screening y aleatorización) o potasio ≥ 5 mmol /l en screening (≥ 5,2 en la aleatorización). Participaron 789 centros de 43 países.

El objetivo primario fue el combinado de muerte cardiovascular (CV) u hospitalización por IC.

Tras un seguimiento medio de 36,6 meses, no hubo diferencias significativas en el objetivo primario (32,9% en grupo con terapia combinada vs 34,6% con enalapril HR 0,93 IC95% 0,85-1,03 ). En el grupo aliskiren fue 33,8% (HR vs enalapril 0,99 IC95% 0,90-1,10) no alcanzándose tampoco el objetivo pre-especificado de no-inferioridad.

Además, con respecto a los efectos adversos de hipotensión, disfunción renal e hiperK+, en el grupo de terapia combinada vs enalapril hubo un mayor riesgo de hipotensión sintomática (13,8% vs 11% p=0,005), aumento de creatinina sérica (4,1% vs 2,7% p=0,009) e hiperK+ (17,1% vs 12,5% p< 0,001). 

Entre comentarios interesantes en la discusión del articulo está el concepto de un “techo terapéutico” para el bloqueo del sistema renina-angiotensina por encima del cual no hay beneficio y solo mas efectos adversos.

Durante el estudio hubo una intervención regulatoria por la cual se discontinuó el fármaco en pacientes con diabetes, basada en los hallazgos de 2 ensayos clínicos (ASTRONAUT y ALTITUDE) sobre posible efecto perjudicial del aliskiren en diabéticos. No obstante, en estos pacientes, que habían estado expuestos a aliskiren durante una mediana de 24 meses y un seguimiento truncado, no se identificaron peores resultados. 

En resumen, en pacientes con IC el añadir aliskiren a enalapril aumentó los efectos adversos y no mostró ningún beneficio en términos de mortalidad CV u hospitalización por IC. No existe por tanto ninguna evidencia que aconseje el uso de un inhibidor de la renina tanto como “alternativa a”,  ni “en combinación con” un IECA en estos pacientes.

Referencias: McMurray JJV, Krum H, Abraham W, et al. Aliskiren, enalapril or aliskiren and enalapril in heart failure. New Engl J Med 2016, published on line on April 4, 2016.  [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo