Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) de larga duración han cambiado de forma clara el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) terminal, mejorando su supervivencia tanto como puente al trasplante cardíaco (TC) como en terapia de destino (TD). El registro INTERMACS muestra supervivencias cada vez más prolongadas con estos DAV, si bien también aumentan el número de complicaciones asociadas a su uso. Es por ello que existe una investigación muy activa para encontrar el dispositivo ideal que minimice los riesgos para el paciente y mejore los resultados.

Un articulo reciente analiza el estudio prospectivo multicéntrico con el nuevo DAV  “HeartMate 3” left ventricular assist system (LVAS) (St Jude Medical, Pleasanton, California). A diferencia de su predecesor, el HeartMate II, que era axial, se trata de una bomba centrífuga de flujo contínuo, que se implanta en localización intrapericárdica, evitando el bolsillo preperitoneal, y cuyo rotor se encuentra en levitación magnética completa, con una superficie más biocompatible y con unos pasos de flujo sanguíneo más amplios que minimizan las turbulencias y las fuerzas de fricción. Además, operando en el modo de pulso artificial, el dispositivo tiene la capacidad de cambiar la velocidad de revoluciones cada 2 segundos permitiendo generar un flujo pulsátil.

Se incluyeron 50 pacientes en 10 centros entre junio y noviembre de 2014, 54% como puente al TC y 46% como TD. La variable principal fue la supervivencia a 6 meses comparándola con la del registro INTERMACS de 3.103 pacientes simultáneos a las fechas del estudio. Las variables secundarias fueron la comparación con la supervivencia predicha a 6 meses con el Seattle Heart Failure Score (SHFS), la calidad de vida, la capacidad funcional estimada por el test de 6 minutos o la clase NYHA, y los eventos adversos (EA) que incluyeron disfunción del dispositivo, reintervención, rehospitalización y supervivencia libre de ICTUS incapacitante (score Rankin modificado >3).

La supervivencia a los 30 días y a los 6 meses fue del 98 y 92% respectivamente, que no fue inferior al 88% del registro INTERMACS. El análisis de supervivencia mostró una reducción del 66% de la mortalidad predicha por el SHFS. 4 pacientes fallecieron, incluyendo una muerte por shock anafiláctico en relación a contraste yodado, una muerte por suicidio y una muerte por parada cardíaca después de un ICTUS en el postoperatorio inmediato no relacionada con el dispositivo. La otra muerte se debió a insuficiencia renal. 2 pacientes fueron trasplantados con éxito y el 88% continuaban en asistencia al finalizar el estudio.

El EA más frecuente fue sangrado (38%), fundamentalmente en el período postoperativo inmediato, con un 14% de pacientes que requirieron reintervención por sangrado y un 8% de sangrado gastrointestinal (inferior al 11-25% reportado con otros DAV).  El 36% de los pacientes presentaron infección, fundamentalmente neumonía, con un 10% de infección del driveline (inferior al 20% reportado). Se registraron 6 ICTUS (12%), de los cuales 2 sucedieron en el perioperatorio inmediato (incluyendo la muerte por shock anafiláctico) y 4 de los 6 se consideraron incapacitantes. Hubo 5 casos de fallo del ventrículo derecho, de los cuales 2 necesitaron de una DAV derecha. No se registró ninguna trombosis del dispositivo ni ningún evento hemolítico.

En los pacientes se observó una mejoría significativa de la clase funcional, el test de los 6 minutos y en la escala analógica de calidad de vida.

Los resultados presentados con este dispositivo, aunque hay que tomarlos con cautela, por el escaso número de pacientes incluidos y lo corto del seguimiento, resultan prometedores. Dos de los principales talones de Aquiles con los DAV intracorpóreos de larga duración en el momento actual son la infección del driveline, y la hemocompatibilidad. Son datos alentadores el hecho de que no se haya registrado ninguna trombosis del dispositivo ni ningún fenómeno hemolítico, teniendo en cuenta, además, que un porcentaje no desdeñable de pacientes estuvieron anticoagulados por debajo de rango (INR <2). Al igual que el dispositivo HeartWare (HVAD; HeartWare, Framingham, MA), que es el más implantado en nuestro país, el HeartMate 3  es centrífugo y de localización intrapericárdica. Su peso es un poco superior al HeartWare y aporta algunas innovaciones técnicas como la minimización de las fuerzas de fricción o la capacidad de generar un flujo pulsátil. Los efectos que sobre el sangrado gastrointestinal o la aparición de insuficiencia aórtica tenga el presentar un flujo pulsátil, están aún por determinar. Hay que valorar con precaución, sin embargo, que la tasa de ICTUS no se haya reducido respecto a la de otros dispositivos, cuando la expectativa, al eliminar la trombosis, era una reducción importante. Ahora bien, 3 de estos ICTUS parecieron suceder por complicaciones relacionadas con el implante o por procedimientos asociados. 

Ideas clave: Los DAV han mejorado de forma significativa la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con IC terminal.

Los aspectos fundamentales en el tratamiento y seguimiento de los pacientes con DAV  la selección, ajuste de la anticoagulación que minimice las trombosis y el sangrado, la infección del driveline, la aparición de insuficiencia aórtica y la prevención, detección y tratamiento de los accidentes cerebrovasculares.

• El DAV HeartMate3 LVAS es un dispositivo que en este estudio ha mostrado una excelente hemocompatibilidad, sin registrarse ninguna trombosis del dispositivo ni fenómeno hemolítico. 

Referencia: Netuka I et al. Fully magnetically levitated left ventricular assist system for treating advanced HF: A multicenter study. J Am Coll Cardiol 2015;66:2579-89. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.