La intolerancia al ejercicio es uno de los rasgos principales de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección (FE) preservada (HFpEF), hecho que perpetua el sedentarismo, desacondicionamiento físico y fragilidad. Aunque estudios iniciales de IC con FE reducida, mostraron que los nitratos de acción prolongada mejoraban la capacidad de ejercicio, y a pesar de que son con frecuencia prescritos para aliviar síntomas en IC, no hay estudios en HFpEF. Los efectos hemodinámicos de los nitratos podrían atenuar la congestión pulmonar con el ejercicio y así mejorar los síntomas. Sin embargo circunstancias que con frecuencia coexisten en pacientes con HFpEF (ej comorbilidad, polifarmacia) podrían limitar este efecto hemodinámico y predisponer a los pacientes a hipotensión excesiva u otros efectos secundarios de los nitratos.

El estudio NEAT-HFpEF (Nitrate’s Effect on Activity Tolerance in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction), esponsorizado por el NHLBI, testó la hipótesis de que el mononitrato de isosorbide (MNIS) de acción prolongada podría aumentar el nivel diario de actividad en pacientes con HFpEF, medida con un acelerómetro.

El NEAT-HFpEF, ensayo clínico multicéntrico (20 centros) y diseño cruzado, aleatorizó a 110 pacientes con HFpEF a recibir durante 6 semanas MNIS (a dosis escaladas de (30 mg, 60 mg y 120 mg una vez al día) o placebo y con el consiguiente cruce al otro grupo a las 6 semanas. El objetivo primario fue el nivel diario de actividad cuantificada como el promedio diario de unidades en el acelerómetro durante la fase en que recibían 120 mg. Objetivos secundarios: horas de diarias de actividad durante la fase de 120 mg, unidades diarias en el acelerómetro durante los 3 regímenes de dosis, scores de calidad de vida, distancia en el test de los 6 minutos (T6M) y niveles de NTpBNP.

Criterios de inclusión: Pacientes ambulatorios con HFpEF, ≥ 50 años, tratamiento medico estable, FEVI ≥ 50% y evidencia objetiva de IC mostrada por al menos uno de los siguientes criterios en los 12 meses previos: hospitalización por IC con evidencia Rx de congestión pulmonar, presión telediastólica de VI en reposo ≥ 15 mmHg, PCP en reposo ≥ 20 mmHg o con ejercicio ≥ 25 mmHg, NTpBNP > 400 pg/ml (o BNP > 200 pg/ml) o evidencia en Eco-Doppler de disfunción diastólica. En un cuestionario de screening todos los pacientes habían identificado a la HFpEF como el principal factor limitante de su actividad.

Criterios de exclusión: TAs < 110 mmHg o > 180 mmHg o reacciones adversas previas con nitratos o inhibidores de la fosfodiesterasa 3.

Para medir la actividad, a los participantes se les proporcionó un cinturón equipado un acelerómetro de alta sensibilidad y se les indicó que lo usasen 24h al día excepto cuando se bañasen o nadasen. Los acelerómetros miden movimiento y se expresan en unidades arbitrarias de acelerómetro (UAA).

Resultados: La edad media fue de 69 años, el 57% eran mujeres, la duración media de IC era de 1,8 años y la mayoría estaban en clase NYHA II o III. En el grupo que recibió 120 mg de MNIS vs el grupo con placebo hubo una tendencia no significativa de menos actividad diaria (-381 UAA; IC95% -780 a 17; p=0,06) y una reducción significativa de las horas de actividad por día (-0,30 horas; IC95% -0,55 a -0,05; p= 0,02). En todos los regímenes de dosis de MNIS, la actividad del grupo con MNIS fue menor que la del grupo con placebo (-439 UAA; IC95% -792 a -86; p=0,02). Además, los niveles de actividad disminuyeron progresivamente y de forma significativa a medida que aumentaba la dosis de MNIS (no con placebo). No hubo diferencias significativas en el T6M, scores de calidad de vida o niveles NTpBNP, sin embargo, el grupo MNIS tuvo mayor número de efectos adversos (incluyendo presíncope/sincope y empeoramiento de la IC).

Entre las limitaciones reconocidas por los autores está el hecho de que se hizo una escalada rápida de dosis del MNIS y se desconoce si una titulación más gradual pudiese tener efectos beneficiosos.

En resumen, este estudio muestra que los pacientes con HFpEF, que recibieron MNIS tuvieron menos actividad física y no mejoraron la calidad de vida que aquellos que recibieron placebo. Estos datos no aconsejan el uso de nitratos en estos pacientes como tratamiento para mejorar la capacidad física.

Referencia: Redfield M, Anstrom JK, Levine JA et al.Isosorbide Mononitrate in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. New Engl J Med 2015; 373: 2314-2324. [Pub Med] [Texto completo]

Palabras clave: insuficiencia cardiaca, nitratos, FE preservada

Autora: Marisa Crespo