La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo que puede presentarse de forma súbita en personas sin patología cardiovascular previa, o, de un modo más frecuente, tener un curso prolongado caracterizado por el  deterioro progresivo en la capacidad funcional y disfunción multiorgánica.

Un trabajo publicado en el Circulation Heart Failure por el grupo de JK Kirklin analizó la influencia que tenía la duración de la IC en los resultados de los pacientes que recibían un dispositivo de asistencia ventricular (DAV). Para ello utilizaron los datos recogidos por la Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) entre junio de 2006 y mayo de 2014. Se incluyeron 10.730 pacientes, divididos en función de la duración de los síntomas de IC en: “IC aguda” (ICA, n=723, 6.7%) si la duración < 1 mes, “IC subaguda” (subA-IC, n= 1077, 10%) si la duración oscilaba entre uno y 12 meses, e “IC crónica” (ICC, 8930 83.3%) si la duración > 1 año. Aunque los parámetros hemodinámicos eran similares entre los grupos, aquellos pacientes con ICA y subA-IC estaban más frecuentemente en una situación crítica en el momento del implante (60% en INTERMACS 1 para los pacientes con ICA, p< 0.001), eran más jóvenes y con mayor frecuencia eran mujeres que los pacientes con ICC. Aquellos pacientes con ICA estaban tratados con mayor frecuencia con ECMO, balón de contrapulsación intraaórtico o en ventilación mecánica. Los pacientes con ICC tenían una mayor prevalencia de enfermedad vascular periférica y diabetes mellitus (p< 0.005). La indicación del implante como puente al trasplante cardíaco (TC) fue superior en pacientes con ICC y sub A-IC (29%, p<0.001) que en pacientes con ICA (18%), en los que fue más común la indicación como puente a la candidatura para TC (53.8%) y la recuperación (5.3%). Aquellos pacientes con ICA recibieron con más frecuencia DAV biventricular y DAV derecha.
Para el análisis de supervivencia los autores diferenciaron dos etapas tras el implante del DAV: una temprana (primeros 3 meses) en las que jugaban un papel determinante las complicaciones perioperatorias, y una tardía, en la que la mortalidad venía condicionada, principalmente, por la enfermedad de base. La supervivencia global fue, a los 1,2 y 4 años, para cada uno de los tres grupos: 79%, 72% y 58% (pacientes con ICA); 81%, 71% y 51% (pacientes con subA-IC); y 78%, 66% y 45% (pacientes con ICC), respectivamente (p=0.0065). Si se excluyen de análisis los tres primeros meses, la supervivencia condicionada al cuarto año fue del 67%, 55% y 48% para los pacientes con ICA, SubA-IC e ICC respectivamente (p<0.0001). Comparando también la supervivencia de acuerdo con el perfil INTERMACS, la supervivencia fue mejor para los pacientes con INTERMACS 1, 2 y 3 del grupo ICA que del grupo ICC (p<0.05).
La proporción de pacientes que recibieron un TC al año y a los 2 años fue superior en el grupo con ICA (29.1% y 40%) que en el grupo con ICC (22.6% y 34%, p=0.05). Hay que señalar también que la frecuencia de eventos adversos entre los grupos también fue diferente de acuerdo con la duración de la IC, así lis pacientes con ICA y subA-IC tenían una mayor incidencia de sangrado, infección, disfunción neurológica y fracaso respiratorio o renal en los primeros 3 meses, mientras que estas complicaciones eran más frecuentes en los pacientes con ICC en la fase tardía. Las causas de muerte fueron similares entre los grupos. En el análisis ajustado, la duración de la IC no fue un factor de riesgo de mortalidad en la fase temprana, pero sí en la fase tardía, siendo el HR para muerte en pacientes con ICA de 0.34 (p=0.0003).
El hallazgo más importante de este estudio es que la supervivencia de los pacientes con ICA que reciben un DAV es superior a la de los pacientes con ICC. Este hecho se constata a pesar de que los pacientes con ICA se encontraban con mayor frecuencia en INTERMACS 1 y requerían con mayor probabilidad soporte biventricular. Esto pone de manifiesto el enorme impacto que tienen las alteraciones que genera la ICC en el organismo, llevando a la desnutrición, la pérdida de masa muscular y el fracaso renal y hepático, todos ellos condicionantes de un pronóstico adverso tras el implante de un DAV. Los pacientes con ICA se encuentran más graves y tienen una mayor mortalidad perioperatoria, pero una vez superada la fase aguda la mortalidad va a depender de las características intrínsecas del paciente. Los hallazgos son bastante concordantes con investigaciones previas en las que se mostraba que pacientes con una duración de los síntomas inferior a los 12 meses tenían unas menores tasas de mortalidad y reingreso.
Hay que tener en cuenta, a la hora de interpretar los resultados, que se trata de un estudio retrospectivo, que las diferencias en cuanto a la duración de los síntomas fueron establecidas por cada investigador de un modo arbitrario y que existieron pacientes en shock cardiogénico que no presentaron un perfil adecuado para recibir un DAV y que, por lo tanto, no fueron incluidos.
Ideas fundamentales:

• Los pacientes con ICA tiene una mayor mortalidad perioperatoria tras el implante de un DAV, pero su supervivencia a los 1,2 y 4 años es superior que los pacientes con ICC.
• Los pacientes con ICA que reciben un DAV son trasplantados con mayor probabilidad que los pacientes con ICC.
• Esto pone de manifiesto el impacto que las alteraciones hemodinámicas y neurohormonales de la ICC generan en el organismo, dando lugar a profundos cambios sistémicos que progresan a lo largo del tiempo.  

Referencia: Loyaga-Rendon RY, Acharya D, Pamboukian SV, Tallaj JA, Cantor R, Starling RC, Naftel DC, PhD, Kirklin JK. Duration of heart failure is an important predictor of outcomes after mechanical circulatory support. Circ Heart Fail. 2015; 8: 953-959. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.