El rechazo mediado por anticuerpos (AMR del inglés antibody-mediated rejection) es una complicación grave tras el trasplante cardiaco (TC). A diferencia del rechazo celular, cuya incidencia y severidad gracias a la inmunosupresión actual ha disminuido, el AMR parece en cambio estar aumentando y el manejo es difícil. En las dificultades del manejo sin duda influye el hecho de que en el AMR no existe todavía consenso en cuanto a diagnóstico y tratamiento.

Un estudio retrospectivo unicéntrico (Hospital Pitie Salpetriere de Paris) y observacional revisa su serie de AMR tardío (> 1 año post-TC) entre Noviembre 2006 y Febrero 2013. Se analizó el diagnostico (disfunción del injerto, anticuerpos anti HLA donante específicos [DSA] con su cuantificación MFI [mean fluorescence intensity] y biopsia endomiocárdica [BEM]), el tratamiento y pronóstico incluyendo mortalidad, disfunción del injerto, vasculopatía del injerto.

Fueron tratados de AMR 20 pacientes tras un tiempo medio post-TC de 4,9 ± 2,8 años. Todos presentaban signos de disfunción del injerto (shock cardiogénico en 6 pacientes), DSA estaban presentes en todos los pacientes testados (n=19) con una mediana de MFI de 13.766 (4.577-26.000) y en 19/20 pacientes la BEM mostraba hallazgos histológicos o inmunológicos compatibles con AMR (en 10 BEMs existían también datos de rechazo celular agudo).   

A pesar de tratamiento agresivo (100% metilprednisolona iv, 90% Ig iv, 85% plasmaféresis, 45% rituximab) el pronostico fue pobre con un 50% de mortalidad al año. Todas las muertes en < 3 meses fueron a causa de disfunción del injerto o complicaciones del tratamiento inmunosupresor. Revisando las BEMs previas al episodio de AMR, en el 65% de los pacientes se observaba inflamación microvascular.

Limitaciones del estudio: las inherentes a su diseño retrospectivo observacional; las técnicas de detección de DSA se modificaron durante el estudio, no se revisaron las BEMs de pacientes con DSA sin disfunción del injerto y no se analizó la concordancia entre varios patólogos sobre el diagnostico en las BEMs de inflamación microvascular (está descrita una no despreciable variabilidad interobservador en el diagnóstico de rechazo en las BEMs).  Es de resaltar, sin embargo, la minuciosidad con que describen el manejo de cada caso individual y que pone de manifiesto las dificultades de manejo de estos pacientes.

La mayoría de los pacientes de esta serie reunían los tres criterios “clásicos” para diagnostico de AMR (disfunción del injerto, DSA y hallazgos histológicos) lo que sin duda selecciona a los pacientes más graves. Sin embargo, en la conferencia de consenso de la ISHLT sobre AMR en 2011, se consideró no obligado para el diagnostico de AMR la presencia de DSA ya que hay descritos casos con disfunción del injerto y alteraciones en la BEM, sin DSA detectables y además los anticuerpos pueden no ser dirigidos a las moléculas HLA (ej. anti vimentina, anti MICA o anti células endoteliales, que no se analizan de forma rutinaria). En la misma conferencia se definió el AMR “patológico” (pAMR), estandarizando la nomenclatura de los hallazgos en la BEM sin necesidad de tener en cuenta la función del injerto. En este sentido se reconoce la existencia de pAMR asintomático (hallazgos patológicos en la BEM sin repercusión sobre la función del injerto) aunque se desconoce cual ha de ser el manejo de estos pacientes.

En resumen, el AMR es una entidad de gran relevancia en el TC y en la que todavía hay muchos interrogantes sobre su diagnóstico y manejo. Por ello la investigación en esta área ha de ser prioritaria para mejorar los resultados a largo plazo post-TC.

Referencia:
Coutance G, Ouldamar S, Rouvier P, et al. Late antibody-mediated rejection after heart transplantation: mortality, graft function and fulminant cardiac allograft vasculapathy. J Heart Lung Transplant 2015;34: 1050-7. [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo