En pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada, la obesidad severa (IMC ≥ 35 kg/m2) es una contraindicación relativa para el trasplante cardiaco (TC). Los pacientes obesos, además, una vez en lista de espera para TC, tienen menos probabilidad de encontrar un donante apropiado prolongándose la espera pre-TC. La International Society for Heart and Lung Transplantation recomienda un IMC < 30 kg/m2 antes de ser listados para TC. 

La cirugía bariátrica (CB) podría estar indicada en estos pacientes, sin embargo existe un mayor riesgo de descompensacion aguda de IC asociado a la anestesia y al peumoperitoneo. De hecho la IC se asocia con un riesgo elevado de mortalidad perioperatoria en CB.

Un grupo australiano (St Vincent’s Hospital, Sydney) reporta su experiencia en pacientes referidos para TC y contraindicado éste por obesidad, en los que se realiza CB como “puente” a toma de decisiones sobre elegibilidad para TC.

Se trata de un estudio retrospectivo de una cohorte de 7 pacientes con IC avanzada y FE < 25%. La técnica quirúrgica fue inicialmente LBG (del ingles “laparoscopic banding gastric”) y posteriormente LSG (del ingles “laparoscopic sleeve gastrectomy”).

Los parámetros de eficacia utilizados fueron: pérdida absoluta de peso, disminución del IMC, FEVI; clase funcional NYHA, tras 6 meses post CB.

Resultados: Fueron siete pacientes (4 varones y 3 mujeres) con una mediana de edad de 41 años (IQR 40-51); y etiología isquémica (n=1), dilatada idiopática (n=4) y dilatada familiar (n=2). Todos tenían tratamiento neurohormonal (IECAs o ARA2 y betabloqueantes) y la mayoría un antagonista receptor de aldosterona. Cuatro pacientes tenían CRT y dos ICD.

Datos preoperatorios: Peso con mediana de 122 kg (IQR 116-126 kg)  IMC mediano 42,8 kg/m2 (IQR 39,7-43,3 kg/m2) y FEVI mediana 20% (IQR 20-25%). La clase funcional era NYHA III en 3 pacientes y II en uno. Comorbilidades: diabetes mellitus insulin-dependiente (57%), gota (57%) dislipemia (43%), fibrilación auricular (43%), HTA (29%), apnea obstructiva del sueño (29%) y trombosis venosa profunda (29%)

Incidencias perioperatorias: La CB fue laparoscópica en todos los casos (3 LBG y 4 LSG). En 6/7 no hubo incidencias y el tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 5 días. Un paciente, al que se le practicó SC y fundoplicatura parcial tuvo complicaciones quirúrgicas graves (con reintervención en las primeras 24 horas) y posteriormente desarrollo de shock y fracaso de varios órganos precisando asistencia mecánica circulatoria. El tiempo de estancia hospitalaria fue de 89 días (este paciente fue trasplantado en un ingreso posterior). 

Datos seguimiento: Tras una mediana de seguimiento de 406 días, la reducción mediana del IMC fue de 12,9 kg/m2 (p=0,017). La FEVI postoperatoria mejoró a una mediana del 30% (IQR 25-53%) p=0.039. Dos pacientes recibieron un TC con éxito, dos mejoraron clínicamente pero con poco cambio en la FEVI por lo que seguían en lista y 3 pacientes mejoraron tanto la FEVI como la clase funcional que pudieron ser retirados de la lista de TC.

La mayor limitación de este estudio es el pequeño tamaño muestral. La CB puede asociarse con complicaciones severas, por lo que debería de ser únicamente realizada por centros con experiencia, en especial en servicios de anestesia y cuidados intensivos entrenados para soporte cardiaco avanzado.  

En resumen, la CB puede ser de utilidad en pacientes con obesidad mórbida,  IC refractaria y contraindicación de TC. Puede conseguir con éxito una pérdida de peso en cuantía suficiente para poder indicar un TC. E incluso en algunos pacientes, la mejoría clínica y en la función cardiaca es tan significativa que puede evitar el TC.  

Referencias: Lim C-P, Fisher OM, Falkenback D, et al. Bariatric surgery provides a “bridge to transplant” for morbidly obese patients with advanced heart disease and may obviate the need for transplantation. Obes Surg 2015 on line.  [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo