Aproximadamente en un 5% de los pacientes con ascitis secundaria a hipertensión portal, se cree que la causa es por elevación de la presión venosa post-hepática en relación a un problema cardiológico, sin embargo sólo un pequeño porcentaje de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) presentan ascitis significativa.

Recientemente se ha publicado un estudio que trata de determinar cuál es el impacto pronóstico de la ascitis en los pacientes con IC y que son candidatos a terapias avanzadas: trasplante cardíaco (TC) ó dispositivo de asistencia ventricular (DAV).
Este estudio incluyó a los pacientes mayores de 18 años que entre enero de 2010 y agosto de 2013 fueron tratados con TC ó DAV en el Hospital Mount Sinai de Nueva York. Se compararon las características y la supervivencia de los pacientes diferenciando aquellos que presentaban ascitis significativa de los que no. La ascitis se diagnosticó mediante TAC, resonancia magnética o mediante ecografía.
De los 225 pacientes iniciales, 29 fueron excluídos al carecer de diagnóstico por imagen. De los 196 pacientes incluídos finalmente, 29 (15%) tenían ascitis significativa. En la gran mayoría de estos pacientes se realizó un ecocardiograma y un cateterismo derecho.
Comparando las características de cada grupo se observó que aquellos pacientes con ascitis significativa presentaban, frente a los pacientes sin ascitis:

• Mayor BUN (50±24 vs 33±20, p<0.01), mayor NT-proBNP (1612 ±1529 vs 1105±904, p=0.04), mayor deterioro de la función renal (31% tenían un aclaramiento de creatinina <30 mL/min vs 13%, p=0.004), menor albúmina (3.3±0.6 vs 3.6±0.7, p=0.03) y un mayor grado de anemia (10.3±2.1 vs 11.6±2, p< 0.01).
• Mayor dilatación del ventrículo derecho (p=0.03) y mayor porcentaje de insuficiencia tricuspídea significativa (58% IT moderada o severa vs 19% en el grupo sin ascitis, p<0.01), aunque también tenían una mayor FEVI (33±18 vs 20±9, p<0.01).
• Una mayor presión en la aurícula derecha (17±7 mmHg, vs 13±7 mmHg, p=0.01) y mayor presión telediastólica del ventrículo derecho (18±11 mmHg, vs 13±7 mmHg, p<0.01).

El 31% de los pacientes con ascitis se trasplantaron y el 48.3% recibieron un DAV. Estas cifras no fueron diferentes desde el punto de vista de la significación estadística para los pacientes sin ascitis (37.1% y 58.7%, respectivamente).
El análisis de supervivencia mediante Kaplan Meier mostró que la supervivencia a 500 días de los pacientes con ascitis significativa fue menor a la de los pacientes sin ascitis (p<0.01). Además, la supervivencia a 500 días de los pacientes con ascitis significativa que recibieron un TC ó un DAV, también fue inferior (p<0.01).
Este estudio, aunque limitado en número de pacientes, muestra que aquellos pacientes que presentan ascitis significativa presentan una menor supervivencia después del TC o el tratamiento con DAV. La ascitis en la IC representa a un perfil de pacientes con una enfermedad cardiológica más avanzada, con una mayor activación neurohormonal, sobrecarga de volumen y desnutrición. Los pacientes con ascitis tenían mayor  deterioro de la función renal, mayores presiones en cavidades derechas, disfunción ventricular derecha e insuficiencia tricuspídea, todos ellos probados indicadores de  de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a TC ó implante de DAV (componentes de los scores MELD-XI, CRITT ó Heart Mate II Risk score). Debido al número limitado de pacientes, no se ha podido realizar un análisis del riesgo ajustado por estas variables, con lo que es difícil establecer si la ascitis juega un papel pronóstico en sí o si actúa como mero espectador. Un estudio con mayor número de pacientes quizás ayude a aclarar este punto.
Ideas fundamentales:

• Sólo un porcentaje pequeño de pacientes con IC presenta ascitis significativa.
• Aquellos pacientes con ascitis son pacientes con una enfermedad cardiológica más avanzada, con mayor grado de desnutrición, anemia y afectación de cavidades derechas.
• El pronóstico de aquellos pacientes con ascitis que son tratados mediante TC o implante de DAV es peor que el de los pacientes sin ascitis.

Referencia: Kim B, Tan A, Limketkai BN, Pinneys SP, Schiano T. Comparison of outcome in patients with versus without ascites referred for either cardiac transplantation or ventricular assist device placement. Am J Cardiol. Aug 2015. Article in press. doi:10.1016/j.amjcard.2015.08.022 [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo.