En los pacientes con IAM, la apertura rápida de la arteria con intervencionismo percutáneo (ICP) es la mejor terapia para reducir el tamaño del infarto y así  preservar la función ventricular, disminuir la incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) y mejorar el pronostico. Sin embargo en estos pacientes existe un doble daño: por el infarto y por la reperfusión, cuando la arteria se abre. Para el daño por reperfusión (término que se refiere al daño que sufre el miocardiocito isquémico cuando se reperfunde) se han intentado muchos tratamientos aunque ninguno con éxito.

En estudios preclínicos se ha visto que uno de los mecanismos que participan en el daño por reperfusión es la apertura del poro de transición mitocondrial (PTP, de sus iniciales en ingles “permeability transition pore”) por lo que una inhibición farmacológica de la cyclofilina (un componente importante del PTP) con ciclosporina (CsA) podría reducir la severidad de dicho daño.  Un ensayo clínico fase 2 comprobó que la administración iv de CsA inmediatamente antes del ICP, redujo el tamaño del IAM.  

El ensayo clínico fase 3, CIRCUS (Does Cyclosporine Improve Clinical Outcome in ST elevation Acute Myocardial Infarction Patients), evaluó si la CsA (una sola dosis iv) podría mejorar los eventos clínicos y evitar remodelado adverso (RA) del ventrículo izquierdo (VI).

Se trata de un estudio multicéntrico (42 hospitales de 3 paises), aleatorizado en 970 pacientes > 18 años, con IAM anterior con elevación del ST (STEMI, de sus iniciales en ingles ST-segment elevation myocardial infarction) e ICP dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas y quienes tenían una oclusión completa de la arteria responsable del IAM. Los pacientes fueron aleatorizados (1:1) a recibir un bolus de CsA iv (2.5 mg/kg) vs placebo, antes del ICP. Fue financiado por el Ministerio de Salud de Francia y NeuroVive Pharmaceuticals.

El Objetivo Primario fue el combinado de muerte de cualquier causa, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (IC) durante la hospitalización inicial, rehospitalización por IC o RA al año. El RA se definió como un incremento del 15% o mayor en el volumen telediastólico del VI (VTDVI).  

Resultados: Un total de 395 pacientes asignados a CsA y 396 a placebo, tuvieron datos analizables al año para el objetivo primario. No hubo diferencias en la tasa del objetivo primario, que fue de 59% vs 58,1% en los grupos CsA vs placebo respectivamente (OR 1,04; IC95% 0,78-1,39 p=0,77). Tampoco hubo reducción en el grupo de CsA de ninguno de los componentes del objetivo primario ni de otros eventos, incluyendo IAM recurrente, angor inestable o accidente cerebrovascular. No hubo diferencias en el perfil de seguridad en ambas estrategias.      

Comentarios: En la editorial acompañante se comentan varias posibles explicaciones de estos resultados neutros. No todos los estudios preclínicos mostraban resultados favorables con la CsA. Otra de las razones pudo ser el cambio en formulación de la CsA (en el fase 2 se había utilizado la formulación Sandimmune de Novartis, y en el CIRCUS la MicroMulsion de NeuroVive Pharmaceutical, con diferentes vehículos transportadores). Y finalmente un 17% de ausencia de datos de VTDVI (un objetivo subrrogado de RA) pudo influir en el cálculo del beneficio.

En conclusión, el CIRCUS ha mostrado que en pacientes con STEMI referidos para ICP, la CsA iv no mejora eventos clínicos ni previene el RA en el primer año. La búsqueda de una terapia efectiva para el daño de perfusión ha de continuar.

Referencia: Cung TT, Morel O, Cayla G, et al. Cyclosporine before PCI in Patients with Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2015; 373: 1021-1031. [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo