La ablación sistemática del surco intervenoso, añadida al aislamiento circunferencial de las venas pulmonares, no aporta beneficios sobre su empleo selectivo.

Ya se ha comentado en repetidas ocasiones en estos flashes el papel de la ablación de la fibrilación auricular (FA) en el manejo terapéutico de la misma, considerándose actualmente más efectiva que los fármacos antiarrítmicos, especialmente en las formas paroxísticas. Sin embargo, también de forma repetida hemos incidido en su eficacia actualmente moderada, con una tasa de éxito a medio plazo del 75% en los casos ideales (FA paroxística sin cardiopatía estructural asociada) y en que gran parte de las recurrencias post-ablación se relacionan con reconexión eléctrica de alguna de las venas pulmonares (VP). En los últimos años estamos asistiendo a la publicación de varios ensayos clínicos que pretenden hallar métodos más eficaces para aumentar la eficacia de la ablación de FA: unos se centran en el valor de tratar  sustratos más allá de las VP y otros “simplemente” en conseguir un mejor y más duradero aislamiento de las mismas. Dentro de éstos últimos cabe encuadrar el estudio que hoy nos ocupa (Minimax), con el que los autores pretendieron evaluar el papel de incorporar la ablación del surco intervenoso (aquel que separa las VP ipsilaterales) a la ya tradicional ablación circunferencial del antro de las VP.
Consistió en un ensayo clínico en el que se incluyeron 234 pacientes con FA paroxística muy sintomática y refractaria a fármacos antiarrítmicos a los que se sometió a ablación de la misma entre 2010 y 2013 en diversos hospitales de Oceanía y Reino Unido, aleatorizándolos a una de las dos siguientes técnicas: ablación circunferencial antral de las VP, incluyendo las VP ipsilaterales en una misma línea de lesiones de radiofrecuencia (grupo mínimo) o lo mismo asociado a ablación del surco intervenoso (grupo máximo). El evento primario fue la recurrencia de taquiarritmias auriculares sostenidas más allá de los primeros tres meses post-ablación, detectados en base a síntomas o mediante Holter de 7 días realizados cada 6 meses.
Dos tercios fueron varones, con una edad media de 59±10 años, la mitad de ellos con FA sin cardiopatía estructural asociada, consiguiéndose aislar las VP en todos los pacientes.  Los principales resultados fueron los siguientes:

1. La duración total del procedimiento fue similar en ambos grupos.
2. El 44% de los pacientes del grupo mínimo requirieron ablación del surco intervenoso para conseguir el aislamiento de las VP, por lo que hubo un importante grado de entrecruzamiento.
3. Tras un seguimiento medio de 17±8 meses no hubo diferencias en el evento primario entre el grupo mínimo y máximo (30% vs 38%; p=0.25), así como tampoco las hubo en calidad de vida ni en necesidad de reintervención.
4. Entre los pacientes del grupo mínimo, aquellos que no requirieron ablación del surco intervenoso tuvieron menos recurrencias de FA (20% vs 43%; p<0.01)
5. Esta necesidad de recurrir a la ablación del surco intervenoso fue mayor en pacientes con un surco intervenoso izquierdo más largo, sin identificarse otras variables asociadas.
6. No hubo diferencias en la tasa de complicaciones entre ambos grupos. En los 40 primeros pacientes se realizó un TC cardíaco a los 3 meses sin observarse estenosis de VP en ninguno de ellos.

Los autores concluyen que no hubo diferencias en el resultado de las estrategias mínima y máxima de ablación de FA. En base a estos resultados, lo lógico parece recomendar  la estrategia mínima, más sencilla y menos “lesiva”. Sin embargo, quizás el dato más importante es que casi la mitad de los pacientes requieren actuar sobre el surco intervenoso para lograr el aislamiento de las VP y que esta necesidad identifica a un grupo de mayor riesgo de recurrencia futura. Por tanto, podemos concluir que lo más sensato, como casi siempre en medicina, es ir de menos a más: limitarse a la ablación circunferencial si con ello es suficiente y recurrir a quemar el surco intervenoso solo si es necesario.
Es interesante destacar que, hasta la fecha, prácticamente todos los ensayos clínicos aleatorizados publicados que han comparado diferentes técnicas de ablación en fibrilación auricular han llegado a una conclusión similar: la rama “más simple” casi nunca ha sido inferior a la “más compleja”. Seguiremos informando...

Referencia: McLellan AJA, Ling LH, Azzopardi S, Lee GA, Lee G, Kumar S, Wong MCG, Walters TE, Lee JM, Loo KL, Halloran K, Stiles MK, Lever NA, Fynn SP, Heck PM, Sanders P, Morton JB, Kalman JM, Kistler PM. A minimal or maximal ablation strategy to achieve pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation: a prospective multi-centre randomized controlled trial (the Minimax study). European Heart Journal 2015;36:1812–1821. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera