Entre 50-76% de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FE) reducida (ICFEr) tienen trastornos respiratorios durante el sueño. La apnea central del sueño (ACS), la cual puede manifestarse como respiración de Cheyne-Stokes, se ha encontrado en 25-40% de los pacientes con ICFEr y su prevalencia aumenta con la severidad de la IC y de la disfunción cardiaca. La ACS es un marcador de riesgo independiente de mal pronóstico y mortalidad en IC.

Durante el sueño, los episodios de hiperventilación seguidos de apneas o hipopneas se asocian a desaturaciones, despertares y activación del sistema nervioso simpático, y podrían ser perjudiciales para un corazón con IC. De ahí que la supresión de las apneas e hipopneas en la ACS parecen ser un objetivo razonable en pacientes con IC. El estudio CANPAP no mostró beneficio del uso de CPAP (del inglés: “continuous positive airway pressure”) en ACS e IC. Sin embargo un análisis post-hoc sugirió que la mortalidad podría reducirse cuando el índice de apnea hipopnea (IAH: nº de ocurrencias de apnea o hiponea por hora de sueño) se reducía a < 15 eventos/hora a los 3 meses. La ventilación servo-adaptativa (VSA), podría ser de utilidad en estos pacientes.

El estudio SERVE-HF (presentado en el Congreso ESC 2015 en Londres y publicado concomitantemente en NEJM)  investigó el efecto de añadir al tratamiento médico guiado por guías clínicas, un dispositivo de VSA (AutoSet CS, ResMed) en pacientes con IC, fracción de eyección (FE) deprimida y trastornos del sueño, con ACS predominantemente.

Es un estudio multicéntrico realizado entre Feb 2008 a Mayo 2013 en 91 centros.  Se aleatorizaron 1324 pacientes > 22 años, con ICFEr, (FE ≤ 45%) y un IAH de 15 o mas eventos/hora (con > 50% eventos centrales) a tratamiento médico (control) vs tratamiento médico más VSA. Objetivo primario: el análisis tiempo-evento del primer evento combinado de muerte de cualquier causa, intervención cardiovascular vital (trasplante cardiaco, implante de una asistencia ventricular, resucitación tras parada cardiaca o choque apropiado) u hospitalización no prevista por empeoramiento de IC.

Resultados: Los trastornos respiratorios del sueño fueron bien controlados por la VSA, con una reducción en el IAH medio de 31,2 eventos/hora basal a 6,2-6,9 eventos/hora en los 48 meses (p<0,001). El índice de desaturación de oxigeno medio bajó de 32,1 eventos/hora a 8,6-9,9 eventos/hora durante el mismo periodo (p<0,001). Sin embargo, la incidencia del objetivo primario no difirió significativamente entre ambos grupos (54,1% vs 50,8%; VSA vs control respectivamente HR 1,13 IC 95% 0,97-1,31 p=0,10). Y, además, la mortalidad , tanto de cualquier causa (34,8  vs 29,3 HR 1,28 IC95% 1,06-1,55 p=0,01) como la cardiovascular  (29,9 % vs 24%, HR 1,34 IC95% 1,09-1,65 p=0,006) fueron significativamente mayores en el grupo VSA que en el control.  

Estos resultados, claramente inesperados para tanto cardiólogos como neumólogos, tienen un mecanismo responsable, desconocidos. Cómo posible explicación se especula si la ACS puede ser un mecanismo compensatorio en la IC y que por tanto su eliminación puede ser perjudicial o si la aplicación de presión positiva en la vía aérea puede empeorar la función cardiaca.  Los autores del trabajo enfatizan que los hallazgos solo aplican a una población muy especifica (ICFEr con ACS predominante) y no debieran de ser generalizados a pacientes con predominancia de apnea obstructiva del sueño o a aquellos con IC y FE preservada. El estudio tampoco permite dilucidar si estos resultados pueden generalizarse a otros dispositivos de VSA diferentes al utilizado en el SERVE-HF.

En definitiva el SERVE-HF mostró que en pacientes con ICFEr, aunque la VSA trata eficazmente la ACS, no tiene beneficio sobre el objetivo combinado de muerte de cualquier causa, intervención cardiovascular vital o ingresos no programados. Tampoco tuvo beneficio sobre otros resultados como calidad de vida, distancia a los 6 minutos o síntomas. Y, además, aumentó significativamente la mortalidad cardiovascular y total. Por todo ello, y de acuerdo con el editorialista de este trabajo, parece aconsejable que la VSA de momento, no debe de utilizarse fuera de ensayos clínicos en pacientes con IC y ACS predominante.

Referencias: Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al. Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure. N Eng J Med 2015 on line. [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo