DeclaraciónCientífica AHA/ADA : ActualizaciónPrevención de enfermedad cardiovascular en paciente diabético tipo 2

Se trata de la actualización la guía de prevención primaria cardiovascular en paciente diabético que se  publico por primera vez en el año 2007 de manera  conjunta por   American Diabetes Association (ADA)  y la American HeartAssociation(AHA )

Es interesante esta actualización porque aporta conocimiento necesario y actualización  para  la practica clínica en el manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en el paciente con diabetes mellitus (DM)

Inicia con el criterio, que no existía en la previa, de definición de DM con una  hemoglobinaglicada(A1c) de 6.5 %  que se añade a los previos  de glucemia en ayuno mayor de 126 mgs/dL  o glucemia a las 2 horas  igual  o mayor de 200 mgs/dLprefernete
A continuación varios apartados, en primero  dedicado a los estilo de vida : actividad física, nutrición, suplementos dietéticos. El sobrepeso y la obesidad,  es de interés el abordaje farmacológico y el quirúrgico, y un apartado con  dedicación especial a la aspirina en pacientes diabéticos en prevención primaria.
El siguiente grupo  se centra en los objetivos terapéuticos de la diabetes, el objetivo a alcanzar de A1c, la selección de fármacos, la reducción de presión arterial, las cifras de colesterol y lipoproteínas
Un tercer apartado dedicado al  screening de enfermedad  renaly su manejo en paciente diabético y a la valoración de enfermedad coronaria subclínica
Finalmente el dedicado de áreas de controversia y de investigación pendientes en este campo
Una síntesis de lo principal de estos apartados queda expuesta a continuación:

Estilos de vida : recomendación la  actividad física, frente a sedentarismo,  intentando alcanzar los 10.000 pasos al día es recomendado además del ejercicio físico  y en la dieta destaca el resultado del estudio PREDIMED en el subgrupo diabetes, que al igual que el estudio en su conjunto  demuestra también una reducción de un 30% de eventos cardiovasculares en los pacientes que siguen el patrón de dieta mediterránea No existen datos sobre suplementos como antioxidantes , vitamina B, omega 3, tampoco el uso de la vitamina D en la mejora de eventos cardiovasculares.
Obesidad : en la  obesidad con BMI de 25 a 30 Kg/m2 con comorbilidad o BMI mayor de 30 Kg/m2  con sin comorbilidad se pueden usar fármacos solo en pacientes muy supervisados .Se debe valorar la cirugía bariatrica en el diabético con BMI >= 35 kg/m2, en paciente motivado para perder peso. El estudio SOS ( Swedish Obese Study ) 15 años de seguimiento mostro entre un 27 a 13 % de porcentaje de reducción de peso en paciente con una intervención  bariatrica frente a  un ligero aumento en  grupo control.
Aspirina,el uso de aspirina en prevención primaria de ECV en pacientes con DM permanece en controversia a diferencia de su indicación  prevención secundaria. Se hacen las siguientes recomendaciones en pacientes con DM  y FRCV
1.- Dosis baja 75-162 mg/d es razonable entre aquellos con riesgo de 10% y sin incremento de riesgo de sangrado Clase IIa,nivel de evidencia B
2.-Dosis baja aspirina es razonable en adultos con DM y riesgo intermedio ( 5-10% a 10 años ) Clase IIb nivel de evidencia C

Glucemia :en el apartado de tratamiento se inicia con el dedicado al control de las cifras de glucemia, se destaca que un  incremento de un 1% en A1c se acompaña de un incremento 18% de riesgo de evento cardiovascular, 19 de infarto de miocardio y 14% de mor talidad total. Además la correlación entre hiperglucemia es mayor con enfermedad micro que macrovascular, con 37 % de retinopatía y de enfermedad renal por incremento de 1% de A1c.

Después de una  revisión de los ensayos DCCT, UKPDS,ACCORD,ADVANCE,VADT y de meta-análisis se llega a la necesidad de individualizar el tratamiento con la siguiente propuesta :

>= 7.0% A1c  en la mayoría de pacientes, mas intensidad
>= 6.5 % en pacientes seleccionados, de reciente comienzo, expectativa de vida larga y no enfermedad cardiovascular y
<8.5 5,  menos exigente objetivo A1c, eg.<8.5 % o ligeramente superior en pacientes con historia severa hipoglucemia , limitada expectativa de vida , complicaciones ,  déficit cognitivo, comorbilidades y otras alteraciones o fragilidad.

En el análisis de tipo de fármaco para el control de la diabetes no existe ninguna razón para decir superioridad de unas sobre otras en el paciente con DM y FRCV excepto quizás las metformina.

Hipoglucemia: se hace una revisión sobre la hipoglucemia y se determina que se trata de una complicación común y seria que se asocia incremento de eventos cardiovasculares y mortalidad, por lo que debe evitarse la hipoglucemia adecuado manejo supervisado de manera especial en pacientes de mayor riesgo.
La hipertensión arterial es el contribuyente mayor al incremento de eventos CV en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 En el control de las cifras de presión arterial en general se debe alcanzar el objetivo < 140/90 mm Hg, aunque en algunos pacientes, especialmente en jóvenes,  puede ser objetivo cifras sistólicas menores ( eg>130 mmHg ) En cuanto al régimen terapéutico debe incluir un IECA o ARAII, de manera especial si hay insuficiencia renal.
En el control de los lípidos se mantienen objetivos generales,   no existe beneficio en la asociación estatina/ fibrato o estatina/niacina sobre estatina solo en el control de los triglicéridos (TG).
Diabetes y enfermedad renal
Se debe investigar albuminuria y filtrado glomerular al inicio del tratamiento. Si existe datos de enfermedad renal (albuminuria o disminución FG ) valorar que la administración IECAs o ARAII  pueden reducir la progresión;  según  ensayos clínico frente a frente ambos grupos farmacológicos  no superioridad de ninguno , en metaanalisis se inclina por ARAII
Son de primera línea para el control de la cifras de T.A los  ARAII  en pacientes con insuficiencia renal moderada pero no hay  demostrada mejora renal o de eventos  cardiovasculares.
La presencia de enfermedad renal puede modificar la seguridad y eficacia del tratamiento de la diabetes.  La presencia de la misma debe conducir a una menor agresividad en la intervención en el control glucémico.
Enfermedad coronaria subclínica
El  e.c.g. tiene una clara indicación para valoración (Clase IIa ). Índice Tobillo Brazo nivel de evidencia B, los test de isquemia están en nivel de evidencia C , la cuantificación de calcio tiene un nivel de evidencia B en pacientes de mas de 40 años para valoración de enfermedad coronaria y pronostico, los test de isquemia no están indicados salvo por criterios clínicos  particulares
El  apartado de áreas de controversia y de investigación futura
Seis áreas
1.-La estrategia de tratamiento antihiperglucemico en cuanto a intensidad o fármaco esta aún poco definida
2.-La cirugía bariátrica siendo efectiva para reducir peso, se desconoce duración en la remisión de la diabetes y otros FRCV
3.-hipoglucemia, es una frecuente complicación infradiagnosticada y es necesario conocer la carga y riesgo sobre el sistema cardiovascular
4.-La presión arterial, los ensayos con unas cifras de tensión arterial frente a las conseguidas con tratamiento usual, solo han mostrado beneficios en  subgrupos pre-establecidos en un  posible efecto preventivo  para ictus Se necesitan estudios en pacientes diabéticos con  elevado riesgo de ictus, para saber si se benefician de una mayor reducción de la presión arterial.
5.- Reducción de colesterol, el seguimiento de las guías de lípidos indican eficacia con estatinas, muy bien establecido entre 40 y 75 años y se necesita elucidar fuera de esas edades.
6.-imagen y enfermedad coronaria, a pesar de que la prevalencia de enfermedad coronaria subclínica es más elevada en diabéticos que en población no diabética y que añade mayor morbi-mortalidad, no se conoce si la detección preclínica o subclínica de la enfermedad reduce los eventos y mortalidad . Se necesitan estudios para conocer si técnicas de imagen o biomarcadores son útiles para reducir eventos y mortalidad.

Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. August 5, 2015 Abstract | PDF [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Alfonso Castro Beiras