Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (L-VAD) de flujo continuo se ha convertido en uno de los estándares de tratamiento en la insuficiencia cardíaca (IC) avanzada, con resultados clínicos cada vez mejores. Sin embargo el fracaso del ventrículo derecho (RVF= right ventricle failure) continúa siendo un reto que afecta en torno al 20% de los pacientes con L-VADs.

Casi todos los trabajos se centran en el RVF que ocurre de modo precoz tras el implante de una L-VAD, sin embargo, recientemente el grupo de Columbia (New York) señaló la importancia clínica y pronóstica del RVF tardío.
Para ello analizaron aquellos pacientes en los que se implantó una L-VAD y que fueron dados de alta vivos tras el implante entre los años 2004 y 2013 (n= 293 pacientes). El tipo L-VAD fue en su mayoría el HeartMate II (252) seguido del HeartWare (24). El RVF se definió por criterios clínicos para aquellos pacientes que requirieron rehospitalización y tratamiento médico o quirúrgico por signos y síntomas de IC derecha.
Tras un tiempo medio de 99 días tras el implante, 33 pacientes (el 11%) desarrollaron RVF tardío (13% en quienes el L-VAD fue terapia de destino y 11% en aquellos en los que se implantó como puente al trasplante cardíaco). El 73% de los casos de RVF tardío sucedieron en los primeros 6 meses de seguimiento. En el 45% de los pacientes el RVF recurrió.
La supervivencia en L-VAD a los dos años fue del 73% en el grupo con RVF tardío y del 82% en el grupo sin RVF (p= 0,2). La supervivencia global a los dos años fue significativamente peor en aquellos pacientes con RVF tardío (60% vs 85%, p= 0,016), debido, en gran parte al peor resultado de los pacientes con RVF tardío trasplantados. Así, mientras que en los pacientes sin RVF el trasplante se llevó a cabo con éxito en el 72% de los casos, en los pacientes con RVF tardío sólo alcanzó el 52% (p= 0,06). La supervivencia fue también peor para aquellos pacientes en los que el RVF recurrió.
El grupo de Columbia identificó como factores de riesgo para el desarrollo de RVF tardío la presencia de diabetes mellitus (HR 2.05, IC 95% 1.03-4.06), un IMC superior a 29 kg/m2 (HR 2.47, IC 95% 1.24-4.94) y un BUN mayor de 41 mg/dL (HR 2.19, IC 95% 1.10-4.36).
Entre las limitaciones está el número reducido de eventos, en parte por posible infraestimación al no considerar los episodios de RVF que se pudieron manejar de forma ambulatoria. Esto hace que el poder estadístico del estudio sea limitado y que cualquier subanálisis deba ser evaluado con precaución. Tampoco ha permitido construir un modelo multivariable que se pueda ajustar por los posibles factores de confusión. Por otra parte, el estudio no permite identificar cuándo o cómo trasplantar a los pacientes que desarrollan RVF tardío.
Otro aspecto que no se analizó son las causas concretas de RVF tardío en cada paciente: progresión o desarrollo de insuficiencia tricuspídea, arritmias ventriculares, etc. Además, para la práctica clínica sería útil evaluar algún dato ecocardiográfico del ventrículo derecho que permitiese predecir el RVF (se analiza la función sistólica severamente deprimida del ventrículo derecho pero no se especifica la definición).
A pesar de las limitaciones, consideramos que el estudio  aborda un tema complejo, poco conocido y de elevada prevalencia en los pacientes tratados con L-VADs, y que puede servir de base para un estudio multicéntrico.

Mensajes fundamentales:

• El RVF tardío es una complicación relativamente frecuente y persistente en los pacientes tratados con L-VADs.
• El RVF tardío no afecta de un modo estadísticamente significativo a la supervivencia durante el tratamiento con L-VAD, sin embargo, sí se asocia a un peor resultado global, especialmente en los pacientes en los que la indicación es como puente al trasplante.
• La diabetes mellitus y el IMC y BUN elevados, son factores de riesgo para el desarrollo del RVF tardío.

Referencia:
Takeda K, Takayama H, Colombo PC, Yuzefpolskaya M, Fukuhara S, Han J, Kurlansky P, Mancini DM, Naka Y. Incidence and clinical signficance of late right heart failure during continuous-flow left ventricular assist device support. J Heart Lung Transplant 2015; 34: 1024-1032. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo.