En el presente estudio, realizado en pacientes con transposición de grandes arterias (TGA) con corrección fisiológica auricular (técnicas de Mustard o Senning), la presencia de realce tardío con gadolinio (RTG) en el ventrículo derecho sistémico (VDS) detectado mediante resonancia magnética cardiovascular (RMC) se asocia con eventos adversos, principalmente arritmias auriculares sostenidas sintomáticas.

Aunque desde los años 80 la cirugía de intercambio o switch auricular es la técnica de elección en el tratamiento de la TGA, la mayoría de pacientes supervivientes en edad adulta habrán sido sometidos a una intervención de Senning o Mustard. En la corrección fisiológica auricular el ventrículo morfológicamente derecho queda situado en la circulación sistémica. El VDS habitualmente se hipertrofia y tolera bien la presión sistémica, con un funcionamiento normal durante la infancia. Sin embargo, a partir de la tercera década de la vida suele producirse un deterioro progresivo de la función ventricular. La disfunción sistólica del VDS es determinante del pronóstico de estos pacientes y de la aparición de insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte súbita, siendo ésta última la principal causa de muerte.

La RMC con RTG permite detectar la presencia de fibrosis miocárdica. En estudios transversales previos, la presencia de RTG en VDS de pacientes con TGA y reparación fisiológica auricular se asoció con disfunción ventricular, intolerancia al ejercicio y arritmias. El objetivo del estudio fue evaluar el valor pronóstico del RTG en este grupo de pacientes. Se realizó RMC a 55 pacientes en un único centro y fueron seguidos de forma prospectiva, con un seguimiento medio de 7.8 años. El objetivo combinado incluía taquiarritmias sostenidas auriculares o ventriculares, ingreso por insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco y muerte. Se detectó RTG en el 56% de los pacientes. En un caso en el que se realizó trasplante cardiaco, la localización y extensión del RTG se correspondió con fibrosis en el estudio histológico del corazón explantado. Se produjeron 19 fibrilaciones auriculares, 2 taquicardias ventriculares y 1 muerte. En el análisis bivariado la presencia de RTG se asoció independientemente con un aumento de riesgo de alcanzar el objetivo combinado, principalmente por eventos arrítmicos auriculares. Únicamente el porcentaje de consumo de oxigeno (VO2) previsto permaneció asociado a eventos de forma significativa tras controlar por RTG. El riesgo de eventos se asoció al grado de extensión del RTG.

La conclusión principal de los autores es que la presencia de realce tardío con gadolinio en pacientes con TGA y corrección fisiológica auricular es frecuente y se asocia con eventos clínicos adversos, especialmente arritmias.

Comentario:
En este estudio el RTG se perfila como un nuevo factor de riesgo para el desarrollo de eventos en pacientes con TGA, principalmente arritmias auriculares, y podría ser útil en la estratificación de riesgo.
La presencia de fibrosis en el miocardio constituye un substrato favorecedor de arritmias ventriculares aunque, curiosamente, la mayoría de los eventos arrítmicos fueron auriculares. Su aparición estaría favorecida por un aumento de presión auricular por disfunción ventricular y la presencia de cicatrices auriculares extensas por la cirugía.  Las taquiarritmias auriculares suelen preceder a la aparición de arritmias ventriculares y en estudios previos han mostrado ser un importante marcador de riesgo de desarrollo de disfunción ventricular y muerte súbita.
Entre las limitaciones del estudio hay que tener en cuenta que no se pudo realizar RMC en los pacientes con marcapasos o desfibriladores, lo cual podría causar un  sesgo de selección. Debido al escaso número eventos (sobre todo de muertes) no se realizó análisis multivariado por lo que serán necesarios estudios multicéntricos mayores para estudiar el valor predictivo del RTG en la mortalidad.

Referencia: Rydman R et al. Systemic right ventricular fibrosis detected by cardiovascular magnetic resonance is associated with clinical outcome, mainly new-onset atrial arrhythmia, in patients after atrial redirection surgery for transposition of the great arteries. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8:e002628. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.002628. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Beatriz Bouzas Zubeldia