Asociar las técnicas actuales de modificación de sustrato al mero aislamiento eléctrico de las venas pulmonares no aumenta la eficacia de la ablación en fibrilación auricular persistente.

Como decíamos en el último flash, la ablación de fibrilación auricular (FA) es más exitosa en las formas paroxísticas que en las persistentes. En la patogenia de la FA paroxística la importancia fundamental la tienen los desencadenantes, la mayoría de los cuales proceden de las venas pulmonares (VP), motivo por el que el aislamiento eléctrico de las mismas constituye la base de la técnica de ablación. Sin embargo, en la FA persistente entran en juego otros factores, como son la mayor frecuencia de desencadenantes extrapulmonares y, sobre todo, la mayor importancia en su patogenia del sustrato eléctrico-anatómico que tiende a mantener la arritmia. Por ello y para mejorar resultados, en la ablación de FA persistente se aboga por asociar “modificación del sustrato” al aislamiento de las VP: las dos principales técnicas actuales de modificación del sustrato son la ablación focal de zonas con auriculogramas complejos (ver flash ya publicado sobre el estudio español RADAR-AF) y/o la realización de lesiones lineales en la aurícula izquierda (AI), típicamente en el techo y en el istmo mitral, remedando en cierto modo al Maze quirúrgico. Las actuales guías de práctica clínica recomiendan asociar alguna de estas técnicas pero la verdad es que:
a) los datos derivados de estudios aleatorizados son muy escasos y
b) a día de hoy no se sabe cual de las dos técnicas es mejor; de hecho, ni siquiera se sabe si son mejores que no hacer nada más que el aislamiento de VP.

Para intentar aportar algo de luz en el tema se acaban de publicar los resultados del ensayo clínico STAR AF II. Se trata de un estudio internacional, multicéntrico y aleatorizado que incluyó, entre 2010 y 2012 a 589 pacientes con FA persistente o persistente de larga duración (siempre <3 años de duración ininterrumpida) refractaria a fármacos antiarrítmicos a los que se realizó su primer procedimiento de ablación de FA; entre los criterios de exclusión cabe destacar la presencia de una AI >60 mm de diámetro. Los pacientes se aleatorizaron en proporción 1:4:4 a solo aislamiento de VP (grupo VP), aislamiento de VP+ablación de electrogramas complejos y fraccionados (grupo VP-CAFE) o aislamiento de VP+líneas en techo de AI e istmo mitral (grupo VP-líneas). El seguimiento fue de 18 meses y los principales hallazgos pueden resumirse de la siguiente manera:

1. El aislamiento de las VP se consiguió en el 97% de todos los pacientes, la ablación de CAFE se consiguió en el 80% del grupo correspondiente y el bloqueo de las líneas se demostró en el 70% de los pacientes del tercer grupo.
2. La duración del procedimiento fue, de media, 1 hora menor en el grupo VP.
3. La supervivencia a 18 meses libre de FA de >30 segundos de duración (evento primario) fue similar en los 3 grupos: 59%, 49% y 46%, respectivamente.
4. Considerando otros posibles eventos (cualquier taquiarritmia supraventricular, con o sin fármacos antiarrítmicos, necesidad de repetir el procedimiento) tampoco se detectaron diferencias entre los tres grupos, ni globalmente ni en los análisis por subgrupos preespecificados.
5. Los eventos adversos graves periprocedimiento fueron poco frecuentes, pero los 6 casos de fístula arteriovenosa-pseudoaneurisma en el lugar de punción, los 3 casos de ictus-AIT y el único caso de fístula atrio-esofágica (con resultado de muerte) ocurrieron en los grupos con modificación del sustrato.

Los autores concluyen que, en pacientes con FA persistente, no se observa ninguna reducción en la tasa de recurrencia post-ablación cuando se realiza ablación lineal o de CAFEs asociada al mero aislamiento de VP, de tal manera que consideran que sus hallazgos no están en consonancia con las actuales recomendaciones establecidas en          las guías.
Evidentemente, cabe preguntarse el por qué de esta ausencia de eficacia de estas técnicas adicionales. Los autores apuntan básicamente dos motivos:

• o bien las lesiones de radiofrecuencia adicionales que implican estas dos técnicas son en sí mismas pro-arritmogénicas,
• o bien las líneas y los electrogramas complejos no son el objetivo correcto, el cual todavía desconocemos

Sea cual sea la verdadera de entre estas dos posibilidades, la evidencia actual (poca, si, pero la que hay) parece indicarnos que, al menos como primer procedimiento, el aislamiento de VP, en espera de que se desarrollen otros sistemas de modificación de sustrato realmente efectivos, debe ser el único objetivo en la ablación de FA persistente dado que las técnicas de modificación del sustrato actuales no añaden eficacia, se asocian a procedimientos más prolongados y con mayor exposición radiológica de paciente y operadores, y podrían asociarse con una mayor tendencia a complicaciones graves.

Referencia: Verma A, Jiang C, Betts TR, Chen J, Deisenhofer I, Mantovan R, Macle L, Morillo CA, Haverkamp W, Weerasooriya R, Albenque JP, Nardi S, Menardi E, Novak P, Sanders P, for the STAR AF II Investigators. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;372:1812-22. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera.