Distintos modelos predictivos que han evaluado el beneficio neto del tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular (FA), teniendo en cuenta por un lado la prevención de eventos tromboembólicos y por otro el sangrado mayor (especialmente intracraneal), sugieren que la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K sería recomendable en pacientes con un riesgo de ictus ≥ 1,7%/año.  Mientras, para los nuevos anticoagulantes orales de acción directa, asociados a una menor incidencia de hemorragia intracraneal,  el tratamiento debería ser considerado en pacientes con un riesgo de ictus ≥ 0,9%/año. Hoy en día, existe consenso en la indicación de anticoagulación para los pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (con un riesgo de ictus superior a estas cifras) y en la ausencia de beneficio del tratamiento antitrombótico en los pacientes con CHA₂DS₂-VASc = 0 (con un riesgo de ictus muy bajo). Por tanto, el debate se centra en los pacientes con CHA₂DS₂-VASc = 1, donde el riesgo estimado de ictus sin tratamiento antitrombótico varía según los diferentes estudios del 0,6% a más del 2,5% por año. 

Recientemente se han publicado los resultados de un registro realizado en Dinamarca que aborda nuevamente esta cuestión. El trabajo incluyó a 39,400 pacientes con FA no valvular y CHA₂DS₂-VASc 0 o 1 con un seguimiento medio de 5,9 años. Del total de pacientes, 23,572 no recibieron tratamiento antitrombótico, 5,353 fueron tratados con aspirina y 10,475 con warfarina.
Los principales hallazgos del registro fueron:
- El riesgo de ictus en  los varones con CHA₂DS₂-VASc = 0 y en las mujeres con CHA₂DS₂-VASc = 1 (únicamente en virtud del sexo) sin tratamiento antitrombótico fue muy bajo (0,47%/año). En este grupo, el tratamiento con aspirina o warfarina tuvo un efecto neutro o negativo.
- En los pacientes con un factor de riesgo adicional al sexo (varones con CHA₂DS₂-VASc = 1 y mujeres con CHA₂DS₂-VASc = 2) sin tratamiento antitrombótico el riesgo de ictus fue tres veces superior en comparación con el grupo anterior (1,55%/año). En estos pacientes el tratamiento con warfarina se asoció con una tendencia no significativa a la reducción del riesgo de ictus (HR 0,94), conllevó una reducción significativa de la mortalidad total (HR  0,86) e incrementó el riesgo de sangrado (HR 1,22). Mientras, la aspirina no redujo ni la incidencia de ictus ni la mortalidad y se asoció a un incremento del riesgo de sangrado (HR 1,18).

Los resultados de este trabajo, por un lado confirman que el riesgo tromboembólico es realmente bajo en los pacientes con CHA₂DS₂-VASc = 0 (incluyendo a las mujeres sin otro factor de riesgo). En lo que se refiere a los pacientes con CHA₂DS₂-VASc = 1 (más allá del sexo) sin tratamiento antitrombótico, la incidencia de ictus mostrada en este trabajo (1,55%/año) es inferior a la del registro danés previo (2,01%/año) y a la recientemente publicada en un registro realizado en Taiwán (>2,5%/año), que evaluaron poblaciones similares; sin embargo, otros registros han encontrado un riesgo de ictus muy inferior en pacientes con CHA₂DS₂-VASc = 1 no anticoagulados, como por ejemplo, en la publicación original de validación del score CHA₂DS₂-VASc (1,3%/año) o el registro publicado recientemente en población sueca (<0,7%/año). No debemos obviar que todos estos datos proceden de registros retrospectivos con las limitaciones inherentes a este tipo de diseño.
Por tanto, se mantiene la incertidumbre sobre el riesgo real de ictus en los pacientes con CHA₂DS₂-VASc = 1 y esto se traduce en la falta de unanimidad en las recomendaciones sobre el tratamiento adecuado en este grupo de pacientes; si bien, las guías europeas recomiendan anticoagulación para los pacientes con FA y CHA₂DS₂-VASc = 1 (salvo mujeres sin otro factor de riesgo), las americanas no “se mojan” (anticoagulación, aspirina o nada individualizando la decisión) y las canadienses han elaborado un algoritmo propio en la que la decisión depende del factor de riesgo (anticoagulación para los mayores de 65 años, diabéticos, hipertensos o con insuficiencia cardíaca, aspirina para los que tienen arteriopatía coronaria o periférica y ningún tratamiento antitrombótico para las mujeres).
Para terminar, comentar que se están llevando a cabo registros prospectivos, internacionales de gran tamaño (como el GLORIA-AF o el GARFIELD) que podrán estimar con mayor precisión el riesgo real de ictus asociado a cada puntuación del score CHA₂DS₂-VASc. En todo caso, serían necesarios ensayos clínicos aleatorizados que evaluasen el beneficio neto del tratamiento anticoagulante en pacientes con CHA₂DS₂-VASc = 1 para aclarar definitivamente esta cuestión.

Referencia: Lip GY, Skjøth F, Rasmussen LH, Larsen TB. Oral Anticoagulation, Aspirin, or No Therapy in Patients With Nonvalvular AF With 0 or 1 Stroke Risk Factor Based on the CHA₂DS₂-VASc Score. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 14;65(14):1385-94. [PubMed] [Texto completo]

Autor: Oscar Prada Delgado.