Las últimas guías de práctica clínica europeas y americanas, recomienda el empleo del sistema de estratificación CHA₂DS₂-VASc, al ser más preciso en la estimación del riesgo de ictus en los pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, sustituyendo al clásico CHADS₂.

Ambas guías coinciden en recomendar tratamiento anticoagulante para los pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 y ningún tratamiento antitrombótico para aquellos con CHA₂DS₂-VASc = 0 (las guías europeas incluyen aquí a las mujeres de < 65 años sin ningún otro factor de riesgo). La zona gris en ambos documentos queda para los pacientes con CHA₂DS₂-VASc = 1 (riesgo intermedio). En ellos, se recomienda una decisión individualizada teniendo en cuenta también el riesgo hemorrágico y las preferencias del paciente. En todo caso, las guías europeas establecen que para estos pacientes debe considerarse el tratamiento anticoagulante como estrategia de elección (Clase IIa). Sin embargo, las guías americanas “no se mojan” y contemplan anticoagulación, antiagregación o ningún tratamiento antitrombótico como alternativas para los pacientes con CHA₂DS₂-VASc =1 (Clase IIb).

Un trabajo recientemente publicado en Journal of the American College of Cardiology trata de arrojar algo de luz sobre esta cuestión, evaluando el riesgo de ictus en una población de pacientes con FA y un único factor de riesgo, sin tener en cuenta el sexo (es decir, varones con CHA₂DS₂-VASc = 1 y mujeres con CHA₂DS₂-VASc = 2).  Se trata de un estudio retrospectivo en el que los autores emplearon información de la base de datos del Sistema Nacional de Salud de Taiwán. El trabajo incluyó a 12,935 varones con CHA₂DS₂-VASc = 1 y 7,900 mujeres con CHA₂DS₂-VASc = 2, que no recibían tratamiento anticoagulante ni antiagregante. Tras un seguimiento medio de 5,2 años, un 14,4% de los varones sufrieron un ictus isquémico (tasa anual de ictus 2,75%). El riesgo de ictus varió en los varones del 1,96%/año para aquellos con enfermedad vascular hasta el 3,5%/año para los que tenían entre 65 y 75 años. En lo que se refiere a las mujeres, un 14,9% sufrieron ictus isquémico (tasa anual de 2,55%). El riesgo de ictus varió del 1,91%/año para las mujeres con hipertensión hasta el 3,34%/año para aquellas entre 65 y 75 años.

Para los autores, las principales conclusiones del estudio son:
1. El riesgo de ictus isquémico es elevado en pacientes con FA y un factor de riesgo (varones con CHA₂DS₂-VASc = 1 y mujeres con CHA₂DS₂-VASc = 2), siendo superior al 2,5%/año en ambos sexos.
2. No todas las variables incluidas en el CHA₂DS₂-VASc tienen el mismo valor, siendo la edad entre 65 y 75 años el factor con más peso a la hora de predecir el riesgo de ictus en este grupo de pacientes.
3. El riesgo de ictus isquémico en esta población es significativamente superior al riesgo de hemorragia intracraneal reportado en los ensayos de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (que varió del 0,23% al 0,5%/año). Por tanto, según los autores debería considerarse la anticoagulación oral para todos los pacientes con FA y un único factor de riesgo (más allá del sexo).

Se trata de un estudio que aporta información interesante sobre el riesgo de ictus en pacientes con FA y “riesgo intermedio”. En todo caso, la recomendación que hacen los autores de anticoagulación generalizada para todos los pacientes con un factor de riesgo (CHA₂DS₂-VASc 1 en hombres y 2 en mujeres) debería tomarse con cierta cautela, por varias razones:
1. Es un trabajo descriptivo, retrospectivo, de una población de un único país. No se trata de un ensayo aleatorizado en el que se hayan comparado dos estrategias terapéuticas. Así, por ejemplo, los resultados en esta población son contrapuestos a los publicados recientemente en un registro sueco (que tendremos ocasión de comentar también en este foro) que analizó pacientes similares y en los que se encontró una tasa de ictus muy inferior (< 1%/año).
2. No solo no todos los factores de riesgo pesan lo mismo a la hora de decidir la anticoagulación, sino que además el hecho de dicotomizar variables continuas hace que perdamos precisión a la hora de estimar el riesgo de ictus. Es decir, no confiere el mismo riesgo la edad avanzada (≥ 65 años) que tener enfermedad vascular. E igualmente, no es lo mismo tener 65 años que 74.
3. Por último, existen otros factores no incluidos en el score CHA₂DS₂-VASc que podrían modificar el riesgo de ictus. Recientes estudios han asociado la fibrosis de la aurícula izquierda, la morfología de la orejuela o el tipo de FA entre otros con el riesgo de ictus. Seguramente futuros scores más refinados incluirán alguna de estas variables, especialmente para la toma de decisiones en los pacientes con indicación controvertida.

En definitiva, a falta de ensayos clínicos que aclaren esta cuestión, por el momento lo que nos queda para los pacientes en la zona gris (CHA₂DS₂-VASc = 1, sin tener en cuenta el sexo) es individualizar la decisión del tratamiento antitrombótico tal y como recomiendan las últimas guías americanas. En todo caso, si tenemos en mente los resultados de trabajos como el que hoy presentamos, seguro que cada vez más nuestra balanza se inclinará hacia la anticoagulación en estos pacientes tal y como se establece en las guías europeas.

Referencia: Chao TF, Liu CJ, Wang KL, et al. Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA₂DS₂-VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation? J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 24;65(7):635-42. [PubMed] [Texto completo]

Autor:
Oscar Prada Delgado.