Hace unos días comentábamos en esta sección los resultados de un trabajo en el que, en una cohorte de pacientes antiagregados, se sugería un mayor riesgo de ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular (FA) no paroxística en comparación con aquellos que presentaban formas paroxísticas. En ese mismo número del European Heart Journal se publican también los resultados de un análisis post hoc del ensayo ROCKET-AF en el que se analiza igualmente la relación entre el tipo de FA y el riesgo de ictus y la mortalidad.

El estudio ROCKET-AF incluyó a 14264 pacientes con FA no valvular de alto riesgo embólico y que fueron asignados a recibir rivaroxaban o warfarina. En el momento de inclusión se clasificó a los pacientes según el tipo de FA, en paroxística (ningún episodio con duración > 7 días) o persistente (algún episodio con duración > 7 días). No se establecieron otras categorías de FA. Para el presente análisis se excluyó a los pacientes con un primer episodio de FA en el momento de la inclusión, con lo que finalmente el estudio contó con 2514 (18%) pacientes con FA paroxística y 11548 (82%) con FA persistente. Los pacientes con FA paroxística eran más jóvenes y menos diabéticos, pero presentaban más antecedentes de ictus o embolismo sistémico. Así, no hubo diferencias entre los grupos en la puntuación media de los scores CHADS2 (3,5 en ambos grupos) y CHA2DS2-VASc (4,9 en ambos grupos). Tampoco hubo desequilibrio en cuanto al tratamiento anticoagulante asignado (un 50% de los pacientes tanto en el grupo de FA paroxística como en el de FA persistente recibieron rivaroxaban y el otro 50% warfarina). Resumiendo los resultados del estudio, el análisis ajustado mostró que los pacientes con FA paroxística presentaron un riesgo significativamente menor de ictus (HR: 0,78, IC 95% 0,61-0,99) y una menor mortalidad (HR: 0,79, IC 95% 0,67-0,94) en comparación con los pacientes con FA persistente.
En conclusión, en esta cohorte de pacientes anticoagulados uniformemente, los pacientes con FA persistente presentaron un mayor riesgo de ictus y una mayor mortalidad que los pacientes con FA paroxística.

Dos comentarios al hilo de este trabajo.
- En primer lugar, en lo que tiene que ver con el tratamiento antitrombótico, tal y como comentábamos en el flash previo, estos resultados tendrán poco impacto en el manejo clínico de los pacientes de alto riesgo (como los incluidos en este estudio, con puntuación CHA2DS2-VASc media 4,9) donde el beneficio de la anticoagulación es claro independientemente del tipo de FA. Está por demostrar si estos resultados se reproducen también en pacientes de menor riesgo, donde el beneficio de la anticoagulación sea más dudoso, y por tanto, si el tipo de FA podría ayudar a discriminar en estas poblaciones de bajo riesgo a la hora de decidir la indicación o no de anticoagulación. En este trabajo la inclusión de pacientes con CHADS2 ≤ 1 o CHA2DS2-VASc ≤ 1 fue insignificante (inferior al 1%).
- Segundo, para los autores estos hallazgos resultan un espaldarazo para las estrategias de control del ritmo que eviten la progresión de FA paroxística a formas persistentes o permanentes de “peor pronóstico”. En este sentido, debemos recordar que hasta el momento, las distintas estrategias de las que disponemos para el mantenimiento del ritmo sinusal han fracasado a la hora de demostrar de forma consistente un beneficio clínico en cuanto a reducción del riesgo de ictus o mejoría de la supervivencia en pacientes con FA.

Referencia: Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, et al. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial. Eur Heart J. 2015 Feb 1;36(5):288-96 [PubMed] [Texto completo]

Autor: Oscar Prada Delgado.