A pesar de la relevancia de la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (FEp) por su creciente prevalencia y mal pronóstico, su patogenia es poco conocida. Este desconocimiento sin duda ha influido en que hasta ahora no se disponga de tratamiento especifico. De hecho, 6 ensayos clínicos bien diseñados y muchos otros de menor tamaño han sido neutros en sus objetivos principales.

En la fisiopatología de la IC con FEp se considera que participan alteraciones en miocardiocitos, microcirculación coronaria (MCC) y matriz extracelular. Sin embargo, la caracterización de estas alteraciones estructurales ha estado limitada por la poca disponibilidad de tejido miocárdico de pacientes con esta entidad, entre otras cosas por que no se hacen de rutina biopsias endomiocardicas (BEM) a estos pacientes. En base a algunos estudios se postula un nuevo paradigma para la fisiopatología de la ICFEp en el que son las comorbilidades las que llevan a un estado proinflamatorio sistémico y en la  MCC, con alteración en las señales del oxido nítrico, inflamación y producción de citokinas profibróticas que llevan a disfunción diastólica por alteración de cardiomiocitos, matriz extracelular, disfunción endotelial y rarefacción microvascular.  

Un estudio de la Mayo Clinic (Rochester MN) intenta arrojar luz sobre este tema analizando corazones de una serie de autopsias con diagnostico pre-mortem de ICFEp y en controles. La hipótesis es que la rarefacción microvascular, la fibrosis cardiaca y la hipertrofia cardiaca son frecuentes y se asocian a ICFEp. Se estudiaron corazones de autopsias de 124 pacientes con ICFEp y de 104 controles de edad apropiada,  muerte no cardiaca y sin diagnostico de IC. Se estudió el espesor de la pared del ventrículo izquierdo, densidad microvascular (DMC) y fibrosis miocárdica.

Resultados: Los corazones de pacientes con ICFEp tenían mayor peso (mediana 538 g 169% del esperado por edad, sexo y superficie corporal vs 335 g en controles; 112%), más fibrosis (% mediano por área de fibrosis 9,6 vs 7,1) y menos DMC (mediana 961 vs 1316 vasos/mm3) que los corazones de los controles (p< 0,0001 en todas las comparaciones). En los pacientes con ICFEp, no hubo diferencias entre peso, fibrosis y MDC en relación a si presentaban o no enfermedad vascular coronaria.

En el editorial acompañante se comenta que hubiera sido bueno que hubieran incluido en el estudio otros tejidos y órganos y se demostrase también en ellos rarefacción microvascular. En este sentido los autores reconocen como limitación que su banco de tejidos de autopsias no incluye musculo esquelético.  Como fortalezas está el número importante de muestras estudiadas.  

En resumen, en este estudio se observó que en pacientes con ICFEp vs los controles existe una mayor hipertrofia cardiaca, rarefacción coronaria microvascular y fibrosis miocárdica. La fibrosis miocárdica estaba inversamente asociada con la rarefacción microvascular, pero no con la severidad de enfermedad coronaria epicárdica. Esto apoya un papel de la inflamación microvascular endotelial coronaria y rarefacción microvascular en la fisiopatología de la ICFEp que contribuyen a la disfunción diastólica y alteración de la reserva cardiaca. Si realmente la ICFEp es una alteración sistémica desencadenada y favorecida por factores circulantes, más que una alteración cardiaca aislada, esto cambia nuestro concepto de esta entidad y abre una esperanza para nuevos enfoques terapéuticos.

Referencia: Mohammed SF, et al. Coronary microvascular rarefaction and myocardial fibrosis in heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2015; 131: 550-559 [Pub Med] [Texto completo]
Kitzman DW. What the dead can teach the living. Systemic nature of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2015; 131: 522-4. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Marisa Crespo.