Un subestudio del MADIT-CRT sugiere que la mejoría de función ventricular tras resincronización se asocia a una importante reducción en el riesgo arrítmico que incluso puede hacer innecesaria la función desfibrilador.

Las indicaciones actuales para el implante de un desfibrilador automático (DAI) como prevención primaria de muerte súbita en pacientes con miocardiopatía isquémica o dilatada idiopática se basan, en esencia y con pequeños matices según la etiología,  principalmente en la presencia de disfunción ventricular severa. Si, además, estos pacientes tienen clínica de insuficiencia cardíaca (IC) a pesar de tratamiento médico óptimo y su QRS es ancho, se considera que el dispositivo a implantar debe ser un resincronizador-desfibrilador (TRC-D); todas estas indicaciones emanan de varios ensayos clínicos realizados en la última década. Sin embargo, la TRC puede mejorar la función ventricular hasta incluso normalizarla (super-respondedores) y en la actualidad se desconoce cual es el riesgo arrítmico de estos pacientes y, por tanto, si la función desfibrilador les sigue aportando cierto beneficio. El asunto puede parecer baladí (“… total, si el aparato ya está puesto, ¿qué cuesta tener activada la función de desfibrilador?...”) pero existen al menos dos aspectos por los cuales tendría gran interés conocerlo:

1. el estudio MADIT-RIT (ya comentado en estos flashes) sugiere que las terapias de DAI inapropiadas y las apropiadas pero innecesarias pueden asociarse de manera independiente con aumento de mortalidad.
2. la diferencia de precio entre un generador TRC-D y un TRC-P (sólo marcapasos) es importante.

Los autores del presente trabajo decidieron indagar en este tema mediante un subestudio del ensayo MADIT-CRT en el que incluyeron a los 752 pacientes de la rama TRC-D (todos con FEVI ≤30% en el momento del implante) que sobrevivieron y de los que se disponía de un ecocardiograma basal y otro a los 12 meses. En el momento del segundo ecocardiograma, los pacientes se clasificaron en tres subgrupos según el grado de recuperación de su FEVI (≤35% [el grupo referencia], 36%–50%, >50%) y se estudió su evolución a partir de ese momento, considerándose como eventos el desarrollo de taquicardia ventricular (TV), TV ≥200 lpm (las “importantes”, según el ensayo MADIT-RIT), choques del DAI, IC o muerte. El 7.3% de pacientes presentaron normalización de la FEVI (>50%) y el 79% subnormalización (FEVI 36-50%). Tras un seguimiento medio de 2.2±0.8 años, los principales hallazgos fueron:

1. La normalización de la FEVI fue más frecuente en mujeres, ausencia de infarto previo, presencia de BRIHH, FEVI basal >30% y diámetros basales de cavidades izquierdas no severamente dilatados.
2. La incidencia de TV fue mucho menor en los pacientes con normalización de la FEVI, de tal manera que sólo uno de ellos presentó una TV ≥200 lpm (tasa anual 0.8%) y ninguno requirió choques de alta energía.
3. Se identificaron 6 factores asociados con menor riesgo de TV: ausencia de obesidad, BRIHH, cese del tabaquismo, ausencia de TV previa y normalización o subnormalización de la función ventricular. En concreto, todos los pacientes que reunían estos 6 factores estuvieron libres de TV durante el seguimiento.
4. El riesgo de IC o muerte por cualquier causa también se redujo con la mejoría de la función ventricular de manera significativa y clínicamente relevante (hasta un 72% de reducción en los pacientes con normalización)
5. Sin embargo, el riesgo de terapias inapropiadas de DAI siguió siendo significativo en los pacientes con mejoría de la FEVI (8%) e independiente del grado de mejoría.

Los autores concluyen que los pacientes que sobreviven 1 año tras el implante de un TRC-D y presentan normalización de la FEVI tienen un riesgo muy bajo de TV y un curso clínico muy favorable. Además, como el riesgo de terapias de DAI inapropiadas sigue siendo significativo, plantean dos posibles estrategias que, evidentemente, levantarán cierta polémica y deberán ser convenientemente evaluadas:

1. en estos pacientes quizás se podría implantar un generador TRC-P en el momento del recambio por agotamiento de batería, y
2. la selección de un dispositivo TRC-P en el momento del primoimplante podría ser apropiada en aquellos pacientes sin arritmias previas y con altas probabilidades de mejoría de su FEVI tras la resincronización.

Hay que señalar que ninguna de estas dos sugerencias, estimulantes sin duda, está sustentada por la suficiente evidencia científica ni contemplada en las guías de práctica clínica actuales.

Referencia: Ruwald MH, Solomon SD, Foster E, Kutyifa V, Ruwald AC, Sherazi S, McNitt S, Jons C, Moss AJ, Zareba W. Left ventricular ejection fraction normalization in cardiac resynchronization therapy and risk of ventricular arrhythmias and clinical outcomes: results from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT–CRT) trial. Circulation 2014;130:2278-2286.

Autor: Ignacio Mosquera.