El ensayo clínico TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist), esponsorizado por el NHLBI ya publicado (NEJM 2014; 370: 1383-92) y comentado previamente en Cardioatrio, analizó si la espironolactona mejora el pronostico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática y FEVI preservada. Este estudio mostró que los pacientes que recibieron espironolactona no experimentaron reducción en el objetivo primario combinado (tiempo hasta muerte cardiovascular, parada cardiaca abortada u hospitalización por IC) vs los pacientes que recibieron placebo.

Un análisis post-hoc identificó una diferencia (de casi 4 veces) en la tasa del objetivo primario entre los pacientes aleatorizados en Rusia y Georgia (n=1767) frente a los aleatorizados en “las Américas” (n=1767), que incluían 4 países: USA, Canadá, Brasil y Argentina.     

Para entender mejor esta diferencia regional (inusual) del TOPCAT se estudiaron en profundidad las características demográficas, clínicas y parámetros de laboratorio de estas poblaciones así como el pronóstico y la respuesta a la espironolactona.

Los pacientes de Rusia/Georgia eran más jóvenes, tenían menos incidencia de fibrilación auricular y diabetes mellitus, pero tenían mayor incidencia de IAM previo u hospitalizaciones por IC. Estos pacientes tenían también una menor FEVI y creatinina, pero mayor presión arterial diastólica (p<0,001). Los pacientes de las Américas tuvieron una mayor incidencia de hiperk+ y aumento de la creatinina y menos incidencia de hipok+ tras el tratamiento con espironolactona, mientras que no hubo diferencias en estos parámetros en los pacientes de Rusia/Georgia.

Todas las tasas de eventos clínicos fueron menores en Rusia/Georgia y no hubo ningún impacto detectable en los resultados en dicha región tras tratamiento con espironolactona. Sin embargo, en las Américas, las tasas para el objetivo primario de muerte cardiovascular y  hospitalización por IC fueron significativamente mayores. En concreto, un total de 522 pacientes (29,5%) en las Américas y 149 (8,9%) en Rusia/Georgia tuvieron al menos 1 evento del objetivo primario combinado, correspondiendo a una tasa de incidencia de 11,5 y 2,4 por 100 pacientes-año (p<0,001), respectivamente. Las tasas de eventos del objetivo primario para espironolactona y placebo fueron de 10,4 y 12,6 por 100 pacientes-año en las Américas, y 2,5 y 2,3 por 100 pacientes-año en Rusia/Georgia, respectivamente (p<0,001 para comparación de tasas entre placebo según región. En las Américas la HR para tratamiento con espironolactona fue 0,82 (IC95% 0,69-0,98) mientras que en Rusia/Georgia fue de 1,1 (IC95% 0,79-1,51). La interacción entre tratamiento y región no fue significativa (p=0,12).  

Este análisis post-hoc, se realizó tras la observación de una diferencia inusualmente grande entre la tasa de eventos en el grupo placebo entre los 4 países de las Américas vs Rusia y Georgia (que contribuyeron al 49% de la inclusión). Además de las diferencias en el pronóstico, este análisis regional identificó diferencias sustanciales en características de los pacientes, respuestas a la espironolactona en cuanto a k+, creatinina y presión arterial. Todo esto dificulta la interpretación de los resultados “neutros” del TOPCAT global.

En resumen, los resultados de este subanalisis, y con la cautela de que son un análisis post-hoc, muestran que los pacientes incluidos en las Américas mejoraron el pronostico con espironolactona (menos tasa de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC) con un riesgo mayor de hiperk+ y aumento de la creatinina. En ausencia de datos procedentes de estudios con mayor evidencia, esto puede considerarse útil para la toma de decisiones clínicas en pacientes con IC y FEVI preservada con las características de aquellos incluidos en las Américas.

Referencia: Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF et al. Regional variation in patients and outcomes in the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosteron antagonist (TOPCAT) trial. Circulation 2014; 131: on line [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Marisa Crespo.