En el último número del European Heart Journal se publica un documento de consenso donde se aborda nuevamente un aspecto siempre complejo, como es el manejo antitrombótico de los pacientes con fibrilación auricular (FA) con indicación de anticoagulación indefinida y que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) o son sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP).

Se trata de un documento elaborado de forma conjunta por el Grupo de Trabajo de Trombosis y las secciones de Arritmias (EHRA), Intervencionismo Coronario (EAPCI) y Cuidados Cardíacos Agudos (ACCA) de la Sociedad Europea Cardiología con la aprobación de la Heart Rhythm Society (HRA). Los autores justifican la necesidad de actualización de este documento (el previo se había publicado en 2010), tras la introducción en la práctica clínica de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (NACO), nuevos antiagregantes (prasugrel y ticagrelor) así como stents farmacoactivos de última generación.
Desafortunadamente, la información procedente de ensayos clínicos randomizados que hayan abordado este contexto concreto es muy limitada. De modo que, la mayoría de las recomendaciones presentes en este documento son por Consenso de Expertos y basadas en información extrapolada de estudios observacionales, análisis de subgrupos y de unos pocos estudios aleatorizados de pequeño tamaño. Por tanto, los autores recuerdan también que estas recomendaciones deben ser consideradas como una guía general de actuación, pero la decisión en cada paciente debe ser abordada de forma individualizada. A continuación resumo los aspectos más relevantes de este documento.
Recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con FA no valvular y SCA o sometidos a ICP.

• Debe evaluarse el riesgo de ictus y de sangrado con el empleo de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED.
• Si el paciente tiene indicación de anticoagulación oral indefinida según las actuales recomendaciones (CHA2DS2-VASc ≥ 1, con excepción de las mujeres de menos de 65 años), como norma general ésta debe iniciarse o mantenerse:
• En el caso del paciente con FA ya anticoagulado previamente y que sufre un SCA o es sometido a ICP, al alta se recomienda continuar con el mismo anticoagulante oral con el que estaba tratado previamente, ya sea un antagonista de la vitamina K (AVK) o un NACO.
• Paciente con un SCA/ICP reciente que desarrolla FA. La anticoagulación oral debe iniciarse ya sea con AVK o NACO. Actualmente, no existe información suficiente para decantarse bien por un AVK o bien por uno u otro de los NACO, en base a una mayor protección contra futuros SCA. 
• Como principio general, se recomienda un periodo inicial de triple terapia, añadiendo doble antiagregación (AAS y clopidogrel) a la anticoagulación oral.
  • Se aconseja que la duración de la triple terapia sea lo más corta posible, variando de 1 a 6 meses en función del contexto clínico (SCA vs. ICP electiva), el riesgo isquémico del paciente y el riesgo de sangrado.
• En circunstancias concretas (especialmente pacientes con bajo riesgo de trombosis de stent o eventos isquémicos recurrentes) se podría considerar de inicio, terapia doble con anticoagulación oral y clopidogrel en base a los resultados del ensayo clínico WOEST.
• Excepcionalmente, en pacientes con enfermedad coronaria estable tratada con ICP, podría considerarse de inicio doble antiagregación sin anticoagulación, cuando la indicación de anticoagulación estuviese basada en un CHA2DS2-VASc = 1 en virtud de la presencia de enfermedad coronaria.
• Tras la fase inicial de triple terapia, se continuará con un periodo de anticoagulación oral y antiagregación simple, preferiblemente con clopidogrel 75 mg/24h.
• Finalmente, en los pacientes con FA y enfermedad vascular estable (definida arbitrariamente tras haber pasado un año desde el SCA o ICP) se recomienda tratamiento indefinido con anticoagulación oral en monoterapia (ya sea con AVK o NACO).  

En la siguiente tabla se recogen los diferentes regímenes antitrombóticos recomendados en función del contexto.

• Como principios básicos para reducir el riesgo de sangrado en estos pacientes, se recomienda:
• Empleo de dosis bajas de AAS (75-100 mg día).
• Uso preferente de clopidogrel en lugar de los nuevos y más potentes inhibidores de P2Y12, prasugrel y ticagrelor.
• Uso preferente de stents convencionales o farmacoactivos de nueva generación en lugar de stents farmacoactivos de primera generación. Esto permitirá acortar la duración de la doble antiagregación
• Uso preferente de la vía radial para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas en relación con el acceso vascular.
• Cuando se combine un AVK con clopidogrel y/o AAS debe asegurarse un correcto control de la anticoagulación, preferiblemente con INR entre 2 y 2,5.
• Cuando se combine un NACO con clopidogrel y/o AAS debe emplearse la dosis baja para la prevención de ictus del NACO (esto es, dabigatran 110 mg/12h, rivaroxaban 15 mg/24h o apixaban 2,5 mg/12h)

Por último, el documento aborda otras situaciones de especial interés en el manejo de los pacientes con FA anticoagulados. Destaco dos:
1. Tras el implante de prótesis aórtica percutánea (TAVI) en pacientes con FA sin enfermedad coronaria
De forma general, en ausencia de información definitiva y basándose en la experiencia procedente de los pacientes con FA sometidos a cirugía de recambio valvular aórtico con prótesis biológica, la anticoagulación oral en monoterapia podría ser suficiente para la prevención eficaz de eventos trombóticos tras la TAVI. La adición de antiagregación en este contexto es de eficacia incierta.
2. Pacientes sometidos a implante de dispositivos cardiacos (marcapasos, DAI, etc.).
Los autores insisten nuevamente en la recomendación de no interrumpir la anticoagulación oral para la realización de estos procedimientos, en base a que la mayoría de estudios han sugerido que esta estrategia disminuye el riesgo de sangrado perioperatorio, incluyendo el hematoma de la bolsa del dispositivo, en comparación con una estrategia empleando heparina puente.

Referencia:

Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). : Eur Heart J. 2014;35(45):3155-79. [Texto completo][PubMed]

Autor:
Dr. Oscar Prada Delgado.