Con 200909 implantes de desfibrilador automático, se acaba de publicar el mayor estudio hasta la fecha que pretende identificar los factores de riesgo de infección de estos dispositivos.

La tasa de infección de dispositivos de estimulación cardiaca (marcapasos, desfibriladores, resincronizadores) se sitúa actualmente en el 1-3% de pacientes (según las principales series publicadas), está aumentando a un ritmo superior al propio aumento  de la tasa de implantes y se estima que en el futuro será todavía mayor. Es una entidad que acarrea una importante morbilidad, constituye un predictor de mortalidad y genera importantes costes al sistema sanitario. Las causas de este aumento no están totalmente aclaradas, pero su conocimiento probablemente permitiría corregir o eliminar ciertos factores que puedan estar jugando un papel importante. Los autores del presente trabajo se propusieron determinar la tasa de infección de los desfibriladores implantables (DAI) y sus predictores en una gran cohorte de pacientes atendidos por el Medicare estadounidense.
Para ello cruzaron los datos remitidos al ICD Registry en el periodo 2006-2009 con los del citado Medicare (que suponen casi el 70% de los pacientes de dicho registro) e identificaron las infecciones asociadas al DAI aparecidas en los primeros 6 meses post-implante, si bien excluyeron a los pacientes fallecidos durante la hospitalización índice. Finalmente incluyeron 200909 implantes de DAI, de los cuales presentaron infección el 1.7%, prácticamente la mitad de ellas en los primeros 45 días. Los factores de riesgo de infección independientes identificados fueron los siguientes:

1. Complicación peri-implante que requiera reintervención (odds ratio [OR], 2.7; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2.3–3.1): es el factor más importante y probablemente está en relación con los hematomas (uno de los motivos de reintervención precoz) y con la alteración que la apertura de bolsa pueda producir en el equilibrio entre las defensas del huésped y el posible inóculo bacteriano que se pudiera haber producido en el reciente implante inicial.
2. Cirugía valvular previa (OR, 1.5; IC95%, 1.4–1.7): el motivo probablemente sea la mayor probabilidad de endocarditis bacteriana en pacientes portadores de prótesis valvulares.
3. Reimplante por actualización de dispositivo, disfunción o consejo del fabricante: (OR, 1.4; IC95%, 1.2–1.5), pero no curiosamente el recambio por agotamiento de batería; los autores sugieren que puede ser debido a un factor tiempo-dependiente (el agotamiento de batería ocurre mucho más tiempo después del implante que los otros motivos, lo que seleccionaría a los pacientes con menor riesgo de infección).
4. Diálisis (OR, 1.3; IC95%, 1.12–1.6), neumopatía crónica (OR, 1.2; IC95%, 1.1–1.3) y enfermedad cerebrovascular (OR, 1.2; IC95%, 1.076–1.276): este hallazgo es común a estudios previos y probablemente son marcadores de alteración inmunitaria y mayor riesgo de bacteriemia por estar sometidos a más accesos vasculares.
5. Uso de warfarina (OR, 1.155; IC95%, 1.060–1.257): es posible que los anticoagulantes orales se asocien a hematomas no contemplados en el apartado (1) por no requerir intervención pero que sí se asocian a infección. Un dato interesante es que no se encontró asociación entre el uso de antiagregantes e infección.

La mortalidad a 6 meses fue mayor en los pacientes con infección del dispositivo (12.0% vs 6.5%; p<0.0001); hay que tener en cuenta que es un análisis crudo y que los pacientes con infección tenían más comorbilidades, por lo que no se puede extraer de este dato que la causa de esta mayor mortalidad fuera la propia infección.

Los autores concluyen que los pacientes que desarrollaron una infección de DAI se asocian con mayor frecuencia a complicación peri-implante, cirugía valvular previa, recambio de dispositivo salvo si se realiza por agotamiento de batería y comorbilidades extracardíacas, y recomiendan encarecidamente el evitar en la medida de lo posible las intervenciones no imprescindibles sobre el dispositivo.
Este estudio es el de mayor volumen de pacientes publicado hasta la fecha sobre este tema. Tiene, no obstante, algunas limitaciones: se basa en un registro que no se diseñó para tal motivo, el número de variables recogidas es limitado y no contempla las infecciones a medio-largo plazo.

Referencia: Prutkin JM, Reynolds MR, Bao H, Curtis JP, Al-Khatib SM, Aggarwal S, Uslan DZ. Rates of and factors associated with infection in 200909 Medicare implantable cardioverter-defibrillator implants. Results from the National Cardiovascular Data Registry. Circulation 2014;130:1037-1043. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Ignacio Mosquera