El déficit de hierro (DH), un déficit nutricional muy común (afecta a un tercio de la población general), es también una co-morbilidad frecuente en insuficiencia cardiaca (IC).

Como posibles mecanismos de DI en IC se han sugerido alteración en absorción de hierro, aumento de pérdida gastro-intestinal y una reducción de la disponibilidad del hierro utilizable por el sistema retículo endotelial. La IC con DI se ha asociado a peor capacidad funcional y aumento de la mortalidad. Además, frente a lo que clásicamente se creía, los efectos deletéreos del DI son independientes de la anemia así como de otros factores de confusión (edad, severidad patología o función renal). Estudios preliminares han sugerido que la corrección del DI es beneficiosa en IC, no obstante existen interrogantes sobre el uso apropiado de Hierro iv en IC, en especial sobre su utilización a largo plazo.  

El CONFIRM-HF (Ferric Carboxymaltose evaluation on performance in patients with iron deficiency in combination with chronic heart failure) es un estudio multicéntrico, doble-ciego, controlado con placebo que evaluó los beneficios y seguridad de tratamiento con hierro iv a largo plazo en pacientes con IC sintomática y DH

Criterios de inclusión: Pacientes con IC NYHA II-III estables con FEVI ≤ 46%, péptidos natriuréticos elevados (BNP > 100 pg/ml y/o NTpBNP > 400 pg/ml), DH (ferritina < 100 ng/ml o entre 100 y 300 si saturación de transferrina < 20%) y hemoglobina < 15 g/dl. No había limite inferior de hemoglobina, salvo que se excluyeron los pacientes que necesitan una transfusión. Los pacientes tenían que ser capaces de realizar el test de los 6 minutos (6MWT). Se excluyeron los pacientes con HTA descontrolada, infección, neoplasias o disfunción renal significativa.

Se aleatorizaron 1:1 a hierro iv (n= 152) o placebo (n=152) durante 52 semanas. y se estatificaron por centro y por niveles de Hb (Hb < 12 g/dl vs Hb ≥ 12 g/dl).

Como hierro iv se utilizó hierro carboximaltosa (HCM) en bolus iv (no diluido) en dosis de 10 ó 20 ml (que equivale a 500 ó 1000 mg de hierro respectivamente)  administrado en 1 minuto. Como placebo se administró el volumen equivalente de suero salino normal (0,9%). Se administró en 2 fases: dosis de terapia (fase de corrección que incluyó entre 500 y 2000 mg de HCM (o equivalente de placebo) y  dosis de mantenimiento de 500 mg de HCM (o equivalente de placebo) en las semanas 12, 24 y 36 si el DH estaba todavía presente.

El objetivo primario de eficacia fue el cambio en la distancia del 6MWT basal y a la semana 24. Objetivos secundarios incluyeron cambios en NYHA, “Patient Global Assessment” (PGA), calidad de vida relacionada con la salud, score de fatiga a las semanas 6, 12, 24, 36 y 52 y hospitalizaciones por empeoramiento de IC.

Resultados: El hierro iv prolongó significativamente la distancia en el 6MWT a la semana 24 (diferencia HCM vs placebo 33±11 metros p=0,002) siendo consistente el efecto en todos los subgrupos y sostenido en la semana 52 (diferencia HCM vs placebo 36± 11 metros p<0,001). Con respecto a la mejoría en clase funcional, PGA, calidad de vida y score de fatiga, se observó un beneficio en el grupo HCM a partir de la semana 24. Además el grupo de HCM se asoció con una reducción en las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC (HR 0,39 IC95% 0,19-0,82 p=0,009). No hubo diferencias en mortalidad ni eventos adversos en ambos grupos.  

Con respecto a la dosis, en el grupo de HCM, la media y mediana de dosis de hierro iv en 1 año fue 1500 mg (rango 500 mg-3500 mg). El 75% de los pacientes requirieron un máximo de 2 inyecciones de HCM para corregir y mantener los parámetros de hierro.

Cabe preguntarse si resultados similares pudieran alcanzarse con hierro vía oral. Aunque esto no se ha investigado de forma consistente, hay algunos datos que ponen en duda la utilidad del hierro oral en esta situación. Para corregir el DH (que se estima en una necesidad superior a 1.000 mg) en IC con hierro oral se precisarían varios meses de tratamiento con el consiguiente riesgo de mala tolerancia, mientras que el hierro iv HCM ha mostrado una buena tolerancia y con pocas dosis. Además existen dudas sobre la absorción intestinal de hierro. Un ensayo clínico en marcha (IRON OUT), que compara hierro oral vs placebo, podrá aclarar esta duda.  

En conclusión el tratamiento a lo largo de un año con HCM en pacientes con DH e IC con FE reducida, sintomáticos y estables se asoció con mejoría en la capacidad funcional y calidad de vida y parece reducir las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC. La buena tolerancia, fácil administración y el hecho de que en la mayoría de los casos el DH se corrigiese con 2 dosis, hacen especialmente atractivo el HCM para estos pacientes.

Referencia: Ponikowski P, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart Journal, published on line August 31, 2014 [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Marisa Crespo