En el número del pasado 21 de julio del European Heart Journal se publica un análisis preespecificado del estudio ARISTOTLE, en el que se evalúa la eficacia y seguridad de apixaban en comparación con warfarina en función de la edad.

El estudio ARISTOTLE, cuyos resultados se publicaron en 2011, aleatorizó a 18201 pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular y al menos un factor de riesgo de ictus o embolismo sistémico, a recibir warfarina (INR objetivo 2-3) o apixaban 5 mg dos veces al día (la dosis se reducía a 2,5 mg si el paciente cumplía dos de los siguientes criterios: mayor de 80 años, peso ≤ 60 Kg o creatinina plasmática ≥ 1,5 mg/dl). Tras una mediana de seguimiento de 1,8 años el tratamiento con apixaban se asoció con un menor riesgo de ictus o embolismo sistémico, redujo los sangrados, incluyendo la hemorragia intracraneal y se asoció a una menor mortalidad en comparación con warfarina.
De los pacientes incluidos en el ARISTOTLE, 5471 (30%) eran menores de 65 años, 7052 (39%) tenían entre 65 y 75 años y 5678 (31%) eran mayores de 75 años. Un 13% de los pacientes del estudio tenían más de 80 años. Como era de esperar, los grupos de mayor edad tuvieron una mayor incidencia de ictus, sangrado mayor y hemorragia intracraneal, además de presentar una mayor mortalidad.
Los resultados del subanálisis comentado hoy muestran que apixaban fue más eficaz que warfarina, en lo que se refiere a la prevención del objetivo primario (ictus o embolismo sistémico), de forma consistente en todos los grupos de edad. Tampoco se observó interacción de la edad en la reducción de mortalidad asociada al tratamiento con apixaban. Además, apixaban se asoció a una menor incidencia de sangrado mayor y hemorragia intracraneal en comparación con warfarina independientemente de la edad. Finalmente, el beneficio clínico neto de apixaban se mantuvo en todos los grupos de edad. Estos resultados fueron reproducibles incluso en los pacientes mayores de 80 años. Otro aspecto interesante del estudio, fue la ausencia de interacción estadística entre la dosis de apixaban y el efecto del tratamiento. Esto es, los 831 pacientes que recibieron 2,5 mg (790 eran mayores de 75 años) tuvieron resultados similares a los obtenidos en la cohorte global.
En conclusión, la eficacia y seguridad de apixaban en comparación con warfarina para el tratamiento de los pacientes con FA se mantuvo independientemente de la edad. Además, teniendo en cuenta la mayor incidencia de eventos cardiovasculares en los grupos de mayor edad, el beneficio absoluto de apixaban fue incluso mayor en estos pacientes.
Este trabajo merece algunos comentarios:

• Apixaban se presenta como una alternativa muy atractiva a los antagonistas de la vitamina K (AVK), especialmente en los pacientes de edad más avanzada. No debemos olvidar que, en este grupo de pacientes, la anticoagulación con AVK ha venido siendo infrautilizada en base a varias limitaciones, las principales: mayor riesgo de hemorragia intracraneal en el paciente anciano, limitaciones para el acceso de éstos a los controles de coagulación y frecuentes interacciones farmacológicas (habitualmente polimedicados) y con alimentos. Las ventajas de apixaban incluyen no solo la mayor eficacia y seguridad (de especial interés la reducción de hemorragia intracraneal), sino también la no necesidad de controles rutinarios de coagulación y sus escasas interacciones.
• Por otro lado, la ausencia de interacción en los resultados en función de la dosis empleada, sugiere que la selección de pacientes para la dosis “baja” (2,5 mg cada 12 h) en base a los criterios empleados en el estudio resulta adecuada para mantener la eficacia y seguridad del fármaco. En todo caso, estos hallazgos deben ser tomados con cautela debido al escaso número de pacientes (831) que recibieron la dosis reducida.
• En cuanto al resto de anticoagulantes orales de acción directa actualmente aprobados, tampoco se objetivó interacción de la edad en el efecto de rivaroxaban tal y como se ha publicado recientemente. Sin embargo, el riesgo de hemorragia mayor en los pacientes tratados con dabigatran si se vio afectado de forma significativa por la edad, lo que lleva a la recomendación actual de reducción de dosis (110 mg/12h) en los mayores de 80 años. En base a estos hallazgos, se ha postulado un posible “efecto de clase”, en cuanto a que la seguridad de los inhibidores del factor X activado es menos dependiente de la edad, probablemente por la menor dependencia de la función renal para su eliminación en comparación con dabigatran. Esta hipótesis debería ser corroborada con estudios diseñados al respecto, sin embargo parece poco probable que se realicen en el futuro comparaciones directas entre los nuevos anticoagulantes.  

Referencía:

Halvorsen S, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014;35:1864-72. [PubMed] [Texto completo]

Autor:
Oscar Prada