Los inhibidores de la calcineurina (ICN), ciclosporina (CsA) o tacrolimus (Tac) son inmunosupresores de primera línea tras el trasplante cardiaco (TC) consiguiendo bajas tasas de rechazo y una supervivencia a 12 meses entre 85-95%. Sin embargo, sus efectos adversos no despreciables (nefrotoxicidad, HTA, dislipemia o neoplasias, entre otros) han hecho de la búsqueda de regímenes sin ICN uno de los retos de la inmunosupresión en los últimos años.

Los inhibidores de la mammalian target of rapamycine (imTOR), everolimus (EVE) y sirolimus son particulamente atractivos por su efecto inmunosupresor y antiproliferativo, con menor incidencia y/o progresión de vasculopatía (CAV) y posible beneficio en neoplasias). Sin embargo su uso de novo post-TC sin ICN se frustró tras un ensayo clínico en 2007 en el que 4 de los 7 primeros pacientes aleatorizados al grupo sin ICN sufrieron un rechazo moderado (3-A), uno de ellos con compromiso hemodinámico. Esto supuso la finalización del estudio y desde entonces se ha considerado que la retirada precoz de ICN no es segura.

El ensayo clínico SCHEDULE (Scandinavian heart transplant everolimus de novo study with early calcineurin inhibitiors avoidance) estudió si la retirada de ICN a las 7-11 semanas tras el TC en pacientes que reciben EVE, MMF y esteroides, podría mejorar la función renal con un perfil de seguridad similar al régimen estándar de CsA, MMF y esteroides.  

El SCHEDULE aleatorizó 115 pacientes con TC quienes fueron asignados dentro de los 5 primeros días post-TC a EVE con exposición reducida (niveles 3-6 ng/ml) y CsA exposición reducida (n=56) vs CsA exposición estándar (n=56). Y ambos brazos con MMF y esteroides. En el grupo de EVE, la CsA se retiraba tras 7-11 semanas y la exposición de EVE se aumentaba (6-10 ng/ml).

El objetivo primerio de eficacia, GRF a los 12 meses post-TC, fue significativamente superior con EVE vs CsA (79,8 ± 17,7 ml/min/1,73 m2 vs 61,5 ± 19,6 ml/min/1,73 m2, p<0,001). Hubo asimismo una menor incidencia en el grupo EVE de la vasculopatía del injerto al año por IVUS y menor incremento medio del máximo engrosamiento intimal. La incidencia de rechazo agudo probado por biopsia (≥ 2R) fue mayor en el grupo EVE (40% vs 18%, p=0,012), pero sin diferencias en la función ventricular. La incidencia de infecciones por CMV fue menor en el grupo EVE y la de infecciones bacterianas fue similar.

Entre las limitaciones de este estudio están el pequeño tamaño muestral, que el grupo CsA tuvo un mayor de pacientes con donantes de mayor edad, etiología isquémica en el receptor, diabetes y mayor IMC. Todos estos factores pueden haber influido en mayor incidencia de CAV. Entre los aspectos interesantes está la baja tasa de retirada en el grupo de EVE por efectos adversos (menor que en ensayos clínicos previos), que pudiera atribuirse a una mejor tolerancia del EVE cuando se utiliza sin ICN.
Como fortalezas hay que destacar que es el primer estudio que demuestra que la retirada precoz (< 6 meses post-TC) de ICN es segura y que mejora la función renal.
 
Los autores concluyen que este régimen inmunosupresor con EVE de novo y retirada precoz de la CsA mejora significativamente la función renal. Y que dado que parece seguro tras el TC y además atenúa el desarrollo de CAV, puede ser una estrategia interesante para mejorar el pronostico a largo plazo.

Efectivamente, si estos resultados se reproducen en la práctica clínica con una buena tolerancia del EVL y con beneficios en la función renal y la CAV al año del TC, puede ser un gran cambio a considerar en los regímenes inmunosupresores post-TC.

Referencía:

Andreassen  AK, Andersson B, Gustafsson  F et al. Everolimus initiation and early calcineurin inhibition withdrawal in heart transplant recipents: A randomized trial. Am J Transplant 2014; 14: 1828-38 [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Marisa Crespo