La coexistencia de alteraciones de la despolarización y/o repolarización en el electrocardiograma basal parece identificar a un subgrupo de pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada de alto riesgo arrítmico.

Actualmente nadie discute que los pacientes con síndrome de Brugada (SB) sintomáticos (muerte súbita –MS-, síncope de origen desconocido sin pródromos, respiración agónica nocturna) tienen un riesgo elevado de presentar taquiarritmias ventriculares polimorfas o fibrilación ventricular (TVP-FV) en el seguimiento y son, por tanto, candidatos al implante de un desfibrilador automático (DAI). Sin embargo, todavía no está claro cómo estratificar el riesgo arrítmico, bajo pero no nulo, de los pacientes asintomáticos. Diversos estudios, la mayoría retrospectivos y/o de pequeño tamaño muestral, han identificado diversos posibles marcadores de riesgo (historia familiar de MS, electrocardiograma –ECG- espontáneo tipo 1, fibrilación auricular paroxística, potenciales tardíos  -PT-, fragmentación del QRS –fQRS-, alternancia de la onda T tras bloqueo de los canales de sodio, repolarización precoz inferolateral –RP-, presencia de mutaciones en el gen SCN5A, inducibilidad de FV en el estudio electrofisiológico –EEF-, periodo refractario ventricular <200 ms); en general, todos adolecen de un bajo valor predictivo positivo y, además, se desconocen sus relaciones y la utilidad de su uso combinado. El estudio comentado hoy pretende precisamente determinar la utilidad de varios de estos marcadores de riesgo, especialmente aquellos derivados del “humilde” ECG, aisladamente o en combinación.
Se incluyeron 246 pacientes con SB evaluados en un hospital japonés: el 96% fueron varones, con edad media de 48±14 años, el 22% sintomáticos y el 28% con historia familiar de MS. Tras un seguimiento de 45±44 meses, 24 pacientes (10%) presentaron FV ó MS. Tras valorar, entre otras, todas las variables citadas en la introducción, se identificaron cuatro marcadores de riesgo independientes:

*≥4 espigas anómalas dentro del QRS en 1 derivación y/o ≥8 espigas en 3 derivaciones (V1-V3)
**elevación del punto J ≥1 mm en ≥2 derivaciones consecutivas ínfero-laterales

La presencia de fQRS y/o RP identificó un subgrupo de pacientes de mayor riesgo (p<000.1), de tal manera que aquellos asintomáticos sin ninguna de estas dos características (>50% de los pacientes incluídos) tuvieron un riesgo de FV-MS durante el seguimiento prácticamente nulo.
Los autores concluyen que la combinación de alteraciones de la despolarización y repolarización en el SB se asocia a más eventos arrítmicos, por lo que su combinación es útil en la estratificación pronóstica de estos pacientes. Además, sugieren que aquellos con alguna de estas dos características serían los candidatos a realizar EEF, mientras que los que no poseen ninguna ya quedarían estratificados de manera no invasiva como un grupo de bajo riesgo.
Este trabajo tiene varios puntos de interés, entre los que cabe destacar:

1. Identifica dos marcadores de riesgo (fQRS y RP) que pueden ser determinados fácilmente y de forma no invasiva mediante un simple ECG.
2. Su principal hallazgo (el altísimo valor predictivo negativo de la ausencia de estas dos características en pacientes asintomáticos) probablemente evite la realización de un número no despreciable de EEF.
3. Parece confirmar hallazgos previos que sugieren un grado importante de superposición entre las diferentes entidades englobadas dentro del grupo de las canalopatías: SB, repolarización precoz, síndrome de QT largo, etc…, lo cual viene a complicar más todavía nuestro entendimiento de estas patologías.

Sin embargo, adolece de varias limitaciones que obligan a analizar con cautela los resultados, algunas de las cuales podrían ser:

1. Sus resultados están prácticamente limitados a varones ¿y población japonesa?.
2. El número de eventos fue afortunadamente bajo, pero esto limita la potencia estadística del estudio. Además, sólo se realizó genotipo en el 50% de la muestra y EEF en el 63%, lo que la disminuye más todavía.
3. La selección de variables a incluir en el modelo multivariante se determinó exclusivamente en base a su significación estadística en el análisis univariado (algo común a casi todos los estudios sobre SB pero totalmente erróneo desde el punto de vista metodológico) y no se realizó ningún análisis de las posibles interacciones entre variables.
4. La RP y la fQRS son dinámicos (aparecen y desaparecen en el mismo paciente en ECG seriados), aspecto no contemplado en este estudio.

Referencia: Tokioka K, Kusano KF, Morita H, Miura D, Nishii N, Nagase S, Nakamura K, Kohno K, Ito H, Ohe T. Electrocardiographic parameters and fatal arrhythmic events in patients with Brugada syndrome. Combination of depolarization and repolarization abnormalities. J Am Coll Cardiol 2014;63:2131–8. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Ignacio Mosquera.