Los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) de acción directa, como dabigatran, rivaroxaban y apixaban, se han convertido en una alternativa muy atractiva a los antagonistas de la vitamina K (AVK) para el tratamiento de los pacientes que precisan anticoagulación oral de forma prolongada.

Los NACOs han demostrado ser al menos tan eficaces y seguros como la warfarina en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular (FA) y tromboembolismo venoso (TEV), con la ventaja de presentar un efecto predecible, lo que permite el uso de dosis fijas sin necesidad de control rutinario de la coagulación. Por otra parte, al presentar una vida media corta (< 12 h) e inicio de acción rápido, las actuales recomendaciones para el manejo perioperatorio de los NACOs incluyen el cese del tratamiento durante un corto periodo (desde 1-2 días antes de la intervención) y el reinicio inmediato del tratamiento una vez se haya conseguido hemostasia adecuada, sin necesidad de terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). En todo caso, la evidencia científica que respalda estas recomendaciones es escasa hasta el momento.
El registro Dresden NOAC es un registro prospectivo llevado a cabo en el distrito de Dresden (Alemania), en el que se incluye a pacientes tratados con NACOs por cualquier indicación y posteriormente se realiza un seguimiento prospectivo. En el presente trabajo, los autores evalúan como se realiza el manejo perioperatorio de los NACOs en la “vida real”, así como la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (incluyendo eventos trombóticos y muerte cardiovascular) y sangrados en los primeros 30 días tras la intervención.  
Desde el 1 de octubre de 2011 al 15 de mayo de 2013 se incluyeron 2179 pacientes en el registro. Del total, 595 pacientes fueron sometidos a 863 intervenciones. La mayoría de las intervenciones se realizaron en pacientes tratados con rivaroxaban (76%) o dabigatran (23,5%) y solo el 0.5% recibían apixaban. La indicación más frecuente del tratamiento anticoagulante fue la prevención del ictus en pacientes con FA (81,1%), seguida del tromboembolismo venoso (17,1%) y otras indicaciones (1,7%). De acuerdo con las definiciones del documento de consenso de la European Heart Rhythm Association (EHRA) para el uso de los NACOs, las intervenciones fueron clasificadas en “mínimas” (15,6%), “menores” (74,3%) y “mayores” (10,1%).
Del total de 863 procedimientos, no se interrumpió el tratamiento con NACOs en 187 (21,7%), se interrumpió sin emplear terapia puente en 419 (48,6%) y en 257 (29,8%) intervenciones se suspendió el tratamiento y se utilizó heparina puente. En los casos en que se interrumpió la anticoagulación oral, esta se suspendió de mediana 2 días antes de la intervención y se reinició de mediana 1 día después de la misma. En total, la mediana de duración de la interrupción fue de 3 días (rango intercuartílico 6 días). El empleo de terapia puente con HBPM aumento con la severidad de la intervención (10,4, 27,8 y 74,7% para intervención mínima, menor y mayor respectivamente; p < 0.001).
La incidencia de eventos cardiovasculares mayores a los 30 días de la intervención fue baja (1%) y no hubo diferencias significativas entre los casos en que no se empleó terapia puente (con o sin interrupción temporal del NACO) y en los que se utilizó heparina puente (0,8% vs. 1,6%; p = 0,265). Tampoco hubo diferencias en cuanto al sangrado menor y el sangrado clínicamente no relevante según el empleo o no de terapia puente con heparina. Sin embargo, la incidencia de sangrado mayor fue 5 veces superior en las intervenciones en las que se empleó heparina puente (2.7% vs. 0.5%; p = 0.01). En el análisis multivariable, el tipo de intervención (mayor vs. no mayor) se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores y de sangrado mayor. Mientras, el empleo de terapia puente con HBPM fue un predictor independiente de sangrado mayor sin conferir protección para eventos trombóticos.
Este trabajo merece algunos comentarios:
1. En primer lugar, los resultados apoyan las actuales recomendaciones en contra del empleo de terapia puente con HBPM en el manejo perioperatorio de los pacientes tratados con NACOs.
2. A pesar de estas recomendaciones, observamos que muchos profesionales continúan empleando terapia puente con heparina en los pacientes tratados con NACOs, de forma similar a lo que se viene realizando con los AVK. Conviene recordar en este sentido, que a pesar de que el empleo de heparina puente en el manejo perioperatorio de los pacientes anticoagulados con AVK se apoya en unas bases más firmes (por su vida media prolongada e inicio de acción lenta), recientes trabajos han sugerido un incremento del riesgo hemorrágico sin reducción de eventos trombóticos con el empleo de terapia puente también en los pacientes tratados con AVK. Para aclarar este aspecto, se están llevando a cabo varios ensayos clínicos randomizados que comparan las dos estrategias (con o sin heparina puente) en pacientes con AVK y de los que se esperan resultados en los próximos años.
3. Finalmente, aunque el presente trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio observacional, es poco probable que en el futuro se realicen estudios randomizados que evalúen la estrategia de uso de heparina puente en pacientes tratados con NACOs, por el escaso soporte científico que tiene esta estrategia (si atendemos a la farmacodinámica de los NACOs). Por tanto, al menos por el momento, la información obtenida de estos registros debería ser suficiente para mantener la recomendación actual en contra del empleo de heparina puente en los pacientes tratados con NACOs que van ser sometidos a una intervención.  

Referencia: Beyer-Westendorf J, et al. Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry. Eur Heart J. 2014 21;35:1888-96. [PubMed] [Texto completo]

Autor:
Dr. Oscar Prada Delgado. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Servicio de Cardiología.