Los especialistas en insuficiencia cardiaca (IC) conocen bien qué pacientes precisan terapias avanzadas tales como trasplante cardiaco (TC), asistencia ventricular como terapia de destino (LVAD-DT) o cuidados paliativos. Sin embargo los médicos de atención primaria (a cuyo cuidado está el numero más importante de los pacientes con IC), pueden en ocasiones desconocer qué pacientes deben de ser remitidos a un centro de IC avanzada para evaluar la pertinencia de dichas terapias. Esto conlleva retraso en la derivación o una derivación inadecuada.

Un estudio realizado dentro del Swedish Heart Failure Registry  (Registro Sueco de IC, uno de los mejores registros de IC de Europa) intenta aportar conocimiento en este tema.

Los objetivos fueron: 1) Analizar la mortalidad observada y esperada en una población no seleccionada con NYHA III o IV y FEVI <40%  y 2) testar la hipótesis de que variables simples y universalmente disponibles en atención primaria pueden predecir pronóstico y ser consideradas como “alertas” para derivar al paciente a un centro con IC avanzada.  

El Swedish Heart Failure Registry incluye todos los pacientes con clínico de IC y se registran 80 variables (tanto al alta hospitalaria como tras consulta ambulatoria) en una base de datos online coordinada en Uppsala. Mensualmente la base de datos se cruza con el registro sueco de mortalidad.

Se analizó la mortalidad por cualquier causa en 10.062 pacientes con NYHA III o IV y del Registro Sueco de IC entre 2000-2013.  Se incluyeron 46 características clínicas relevantes y se compararon entre 3 grupos de edad: ≤ 65, 66-80 y > 80 años. Para estos grupos de edad se comparó la mortalidad real con la mortalidad esperada. La elección de estos grupos de edad se basaron en la practica habitual en Europa para algunas terapias avanzadas: El TC se considera principalmente para : ≤ 65 años, LVAD-DT para pacientes en torno a 70 años y para pacientes cuidadosamente seleccionados hasta 80 años. Y cuidados paliativos para pacientes > 80 años o más jóvenes con contraindicaciones para TC o LVAD. 

Las 5 variables “universalmente disponibles” que se seleccionaron fueron: 1) Presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg, 2) Disfunción renal con Creatinina ≥ 160 micromoles/l, 3) Hemoglobina ≤ 12 g/l, 4) No tratamiento con antagonista de sistema SRA y 5) No tratamiento betabloqueante

En pacientes con disfunción sistólica, NYHA III-IV y grupos de edad  ≤ 65 (n=2.247), 66-80 (n=4632) y > 80 años (n= 3.182) la mortalidad real vs esperada fue: 90% vs 99%, 79% vs 97% y 61 vs 89% respectivamente. En < 80 años, la presencia de 1, 2 o 3-5 de estos factores de riesgo conferían una aumento independiente para mortalidad de cualquier causa hazard ratio de 1,40; 2,30 y 4,07 y una supervivencia al año de 79%, 60% y 39% respectivamente (p<0,001).

Estos 5 factores de riesgo fueron elegidos en base a su “disponibilidad universal” y su conocido poder pronostico independiente, pero no fueron evaluados prospectivamente en la misma población. Sin embargo los autores enfatizan que su objetivo era proporcionar criterios simples y disponibles en atención primaria que ayuden al medico generalista a identificar qué pacientes deben de ser derivados.

En resumen, en pacientes no seleccionados con IC, NYHA III ó IV y FEVI < 40% y < 80 años de edad, la muerte es primariamente relacionada con IC y/o sus comorbilidades y puede por tanto ser reducida por terapias de IC avanzada. La presencia de uno o más de estos factores de riesgo (TA sistólica ≤ 90 mmHg, Cr≥ 160 micromoles/l, Hemoglobina ≤ 12 g/l, No antagonista de sistema SRA y No betabloqueante)  confiere una supervivencia anual de 79% o menor por lo que debiera alertar a los médicos generalistas a derivar a dichos pacientes a un centro de IC avanzada, para tener la oportunidad de ser evaluado al menos una vez para dichas terapias.

Referencias:

Referencia: Thorvaldsen T, Benson L, Stahlberg M, et al. Triaje of patients with moderate to severe heart failure. Who should be referred to a heart failure center. JACC 2014; 63: 661-71 [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Marisa Crespo