La Revista Española de Cardiologia en su último "ahead of print" publica online un caso de respuesta positiva diferida al test de flecainida en un caso de síndrome de Brugada (SB). Los test de provocación farmacológicos se utilizan en pacientes con patrones electrocardiográficos tipo II, III o en pacientes con ECG normal y sospecha de SB. Los fármacos más utilizados y las dosis recomendadas según el documento de consenso de 2005 (Heart Rhythm. 2005 Apr;2(4):429-40) son:

-Ajmalina (1 mg/kg en 5 minutos) por vía intravenosa)
-Flecainida (2 mg/Kg en 10 minutos por vía intravenosa ó 400 mg por vía oral)
-Procainamida (10 mg/kg en 10 minutos por vía intravenosa)
-Pilsicainida (1 mg/kg en 10 minutos por vía intravenosa)
Se debe realizar con monitorización electrocardiográfica contínua y puede variarse la velocidad del papel a 10 mm/s, intercalándose con 25 ó 50 mm/s (realizando como mínimo un ECG cada minuto). Según el consenso de 2005, la prueba debe suspenderse si:
-se desarrolla el patrón diagnóstico tipo I
-se eleva el ST ≥2 mm en el patrón tipo II
-aparecen extrasístoles ventriculares u otras arritmias
-se produce un ensanchamiento del QRS ≥130% del valor basal

En este caso publicado por De-Riva Silva et al del Hospital 12 de Octubre de Madrid, el paciente permaneció ingresado por presentar ligero ensanchamiento del QRS (sin cumplir criterios), presentando positividad (patrón I) a las 2 horas. Esta respuesta positiva tardía al fármaco, podría indicar que algunos casos considerados negativos durante el test de provocación podrían ser falsos negativos, puesto que el tiempo habitual de monitorización electrocardiográfica en estos casos no suele superar los 30min.

En la discusión del artículo se hace también mención a la mayor efectividad demostrada de la ajmalina sobre la flecainida. El principal problema es que la ajmalina no está disponible comercialmente en España.

El debate que se abre con este artículo es doble: ¿debemos mantener ingresados y monitorizados  a los pacientes a los que hacemos un test de provocación con flecainida durante más de 2 horas?¿Por qué no se utiliza la ajmalina, dado que es más sensible que la flecainida, en la práctica habitual?
El debate está abierto.

Referencias:

De-Riva-Silva M et al. Respuesta positiva diferida al test de flecainida en paciente con sospecha de síndrome de Brugada: un hallazgo preocupante. Rev Esp Cardiol.2014. [Pub Med] [Texto completo]
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.03.007

Autor:
Roberto Barriales Villa