El desfibrilador automático implantable (DAI) es una opción terapéutica importante para determinados pacientes con riesgo de muerte súbita cardiaca. En ensayos clínicos (EC) se ha demostrado el beneficio del implante de un DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FE) reducida así como en aquellos que ha sufrido una parada cardiaca. Sin embargo y a pesar de que las guías de práctica clínicas (GPC) han elaborado recomendaciones (I,II y III) con su nivel de evidencia (A,B o C), con frecuencia la práctica clínica diaria nos enfrenta a toma de decisiones sobre el implante de DAI en pacientes que no fueron incluidos o que han estado mal representados en EC y para quienes, por tanto, no existen indicaciones especificas en las GPC.

Para intentar paliar este “gap” en la evidencia sobre el uso de DAIs en situaciones no incluidas en las GPC, se ha elaborado un documento de consenso entre varias sociedades científicas (Heart Rhythm Society, American Collegue of cardiology, American Heart Association, Heart Failure Society of America y Society of Thoracic Surgeons). Las recomendaciones no se dan en el formato de clase de recomendación ni grado de evidencia, sino con 4 frases: “se recomienda”, “puede ser útil, “puede ser considerado” y “no se recomienda”.

El grupo de trabajo evaluó los datos disponibles para 4 situaciones en las que el DAI pudiera ser beneficioso para determinados grupos de pacientes que no fueron incluidos de forma consistente en EC.  

1. Uso de DAI en pacientes con troponina anormal no debida a un infarto de miocardio (IAM).
2. Uso de DAI dentro de los 40 días tras un infarto de miocardio.
3. Uso de DAI dentro de los 90 días tras revascularización miocárdica
4. Uso de DAI en los primeros 9 meses tras el diagnostico inicial de una miocardiopatía no isquémica.

Además se evaluó la utilidad del electrodo auricular en pacientes que requieren el implante de un DAI sin terapia de resincronización cardiaca.

Para las recomendaciones en los 4 primeros grupos de pacientes, el documento identificó 18 escenarios clínicos. Para las recomendaciones relacionadas con el electrodo auricular, se especifican, además, las ventajas y riesgos potenciales de la elección (mono o bicameral) así como las modificaciones en las decisiones en base a las nuevas estrategias de programación disponibles en la actualidad. 

A modo de ejemplo, en el grupo de pacientes nº 3: Pacientes dentro de los 40 días de un IAM que tienen indicación de marcapasos permanente. La recomendación es que si tiene además criterios para implante de DAI como prevención primaria y la recuperación de la función del ventrículo izquierdo es incierta o no esperable, se recomienda el implante de DAI con capacidad de estimulación apropiada.
Los DAIs son una terapia cara y compleja. Este documento, aun con sus limitaciones, complementa las recomendaciones básicas sobre el uso de DAIs disponibles en las GPC. Para el clínico, que ha de tomar decisiones con frecuencia difíciles, servirá de ayuda para identificar qué pacientes se benefician y como se debe de implementar esta terapia.     

Referencias:Kusumoto FM, Calkins H, Boehmer J. HRS/ACC/AHA Expert consensus statement on the use of implantable cardioevrter-defibrillator therapy in patients who are not included or not well represented in clinical trials. Circulation 2014; 130: 94-125. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Dra. Marisa Crespo