El remodelado inverso, o mejoría en la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (FEVI) es uno de los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) con FEVI reducida (IC-FER) y para conseguirlo se utiliza terapia farmacológica, revascularización coronaria, resincronización o asistencia ventricular (VAD). Sin embargo, se conoce poco sobre la historia natural, pronostico y la necesidad de prolongar el tratamiento en aquellos pacientes que consiguen recuperar la FEVI (FE-recuperada). De hecho, a estos pacientes con FE-recuperada, en ocasiones se les mantiene con el tratamiento, en otras se les suspende y en otras se les considera como IC con FE preservada (IC-FEP).

Se ha sugerido que los pacientes con IC-FE-recuperada tienen unas características diferentes en cuanto a fenotipo clínico, biología y pronóstico. Esta hipótesis se exploró analizando en un estudio de cohortes, los datos clínicos basales, biomarcadores relacionados con diferentes vías implicadas en IC (activación neurohormonal, estrés miocárdico, estrás oxidativo, inflamación y remodelado vascular) y resultados a largo plazo.

El Penn Heart Failure Study es un estudio prospectivo de 1.821 pacientes con IC referidos a 3 centros de USA: Universidad de Pensilvania (Philadelphia PA), Case Western Reserve University, (Cleveland OH) y Universidad de Wisconsin (Madison WI). Se clasificaron los pacientes según el ecocardiograma en 3 grupos: IC-FER (FEVI < 50%), IC-FEP (si documentación siempre ≥ 50%) y IC-FE-recuperada en aquellos con ≥ 50% y antecedentes de FEVI < 50%. Tras un seguimiento máximo de 8,9 años y medio de 3,6 años, 507 pacientes experimentaron un evento terminal, incluyendo 335 muertes, 129 trasplantes y 43 VADs.

Una proporción elevada de los pacientes con IC-FE-recuperada tenían una alteración en los biomarcadores en situación basal, incluyendo troponina elevada en un 44% de los pacientes, aunque los niveles medios de BNP, creatinina y otros biomarcadores eran inferiores que IC-FEP y IC-FER.

En un modelo no ajustado de Cox, la HR de muerte, trasplante o implante de una asistencia ventricular en IC-FER fue de 4,1 (IC95% 2,4-6,8 p<0,001), en IC-FEP 2,3 (IC95% 1,2-4,5, p=0,013) comparado con IC-FE-preservada. La HR no ajustada para hospitalización de causa cardiaca en IC-FER fue de 2% (IC95% 1,5-2,7 p<0,001), IC-FEP fue 1,3 (IC95% 0,90-2 p=0,15) comparado con IC-FE-preservada. Con modelos ajustados los resultados fueron similares.

Los autores concluyen que si bien la IC-FE-recuperada se asocia con un mejor perfil de biomarcadores, y supervivencia libre de eventos que la IC-FEP e IC-FER. Sin embargo estos pacientes tienen todavía un riesgo superior de hospitalizaciones lo que sugiere persistencia de riesgo de IC.

El editorial que acompaña al articulo comenta que en los últimos años han surgido nuevos diagnósticos a raíz de nuevos tratamientos (ej. re-estenosis intraestent, recurrencia de neoplasias, o HT pulmonar reversible con vasodilatadores). En este sentido la identificación de “IC con FE recuperada” es otro buen ejemplo que merece ser investigado.

Con los resultados de este estudio, el paradigma actual de clasificar a los pacientes en IC-FER o IC-FEP, parece ser insuficiente. Pacientes con IC-FE-recuperada pueden haber sido erróneamente clasificados en IC-FEP y estos pacientes, sin embargo tienen un fenotipo e historia natural diferente de la IC-FEP. Además estos pacientes con IC-FE-recuperada continúan teniendo riesgo de eventos relacionados con IC, sugiriendo que no se tata de una verdadera recuperación miocárdica. Estos hallazgos justifican el mantener el tratamiento en estos pacientes y enfatizan la necesidad de mejorar el conocimiento de esta nueva entidad.

Referencias:
Basuray A, French B, Ky B et al. Heart failure with recovered ejection fraction. Clinical description, biomarkers and outcomes. Circulation 2014; 129: 2380-2387 [Pub Med] [Texto completo]
Stevenson LW. Heart failure with better ejection fraction. A modern diagnosis. Circulation 2014; 129: 2364-2367. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Marisa Crespo