El estudio MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) mostró que la intervención precoz con resincronización cardiaca y desfibrilador (CRT-D) vs desfibrilador (ICD) en pacientes con BRI, FE reducida y síntomas leves de insuficiencia cardiaca (IC) o asintomáticos se asoció con una reducción significativa en los eventos de IC tras un seguimiento medio de 2,4 años. El beneficio del CRT-D, que era una reducción del 41% del riesgo relativo de eventos no fatales, se restringía a los pacientes con patrón ECG de BRI. El efecto del CRT sobre la mortalidad a largo plazo, quedó pendiente de conocer.

El presente estudio analiza los resultados a largo plazo del MADIT-CRT.

El MADIT-CRT se llevó a cabo entre Dic 2004 y Junio 2009 e incluyó a 1.820 pacientes con cardiopatía isquémica (NYHA I o II) o no isquémica (NYHA II), FEVI ≤ 30% y QRS ancho (≥ 130 ms) aleatorizados 3:2 a recibir CRT-D o ICD. El 70% de los pacientes fueron incluidos en 88 centros en EEUU y el 30% restante en 24 centros de Europa, Israel y Canadá.

Tras la publicación de los resultados, se realizó un seguimiento post-trial con una mediana de 5,6 años que incluía: 1) Todos los 1.691 participantes supervivientes desde Junio 2009 hasta el 10 de Septiembre 2010 (fase 1); y 2) Posteriormente, después del 10 de Septiembre 2010 y hasta Septiembre 2013, un total de 854 pacientes de un registro post-trial (fase 2) en los 48 centros de EEUU que accedieron a participar (a petición de la FDA) y en 23 de los 24 centros diferentes de EEUU (coordinados en Israel). Los análisis se realizaron como “intención de tratar”. Se analizó el efecto de acuerdo a la presencia o no de BRI.

Resultados: A los 7 años de seguimiento tras la inclusión inicial, la tasa acumulada de muerte por cualquier causa entre los pacientes con BRI fue del 18% en los asignados a CRT-D, vs el 29% en aquellos asignados a ICD (HR ajustada en el CRT-D 0,59; IC95% 0,43-0,80 p < 0,001). En análisis por subgrupos de pacientes con BRI, no hubo diferencias en el beneficio en la supervivencia con respecto al sexo, causa de miocardiopatía, o duración de QRS (mayor o menor de 150 ms). Sin embargo, el CRT-D en pacientes sin BRI no se asoció con beneficio clínico y si con un posible efecto perjudicial (HR ajustada para muerte de cualquier causa 1,57 IC95% 1,03-2,39 p=0,04; p<0,001 para interacción del tratamiento con morfología del QRS).

Una limitación del estudio es el posible sesgo de selección para los pacientes incluidos en la fase 2 de la extensión del seguimiento. Sin embargo todos los análisis fueron realizados por intención de tratar, por tanto minimizando la posibilidad de un sesgo en el análisis de la supervivencia debido a cross-over durante o después del ensayo clínico.

En el editorial acompañante se enfatiza el hecho de que los pacientes con QRS ancho pero sin imagen de BRI no se benefician de CRT e incluso ésta puede ser perjudicial. Además se comenta el concepto de que el BRI y la estimulación en VD pueden producir una miopatía de bajo grado, incluso en un corazón estructuralmente normal. Con el tiempo, esta miopatía puede ocasionar deterioro clínico y funcional, que puede ser aliviado con la CRT (o estimulación aislada en VI). Un mejor conocimiento de la fisiopatología de este proceso y su “antídoto”, podrían, sin duda, ayudar a diseñar mejores estrategias de estimulación cardiaca.

En resumen, estos hallazgos indican que en pacientes con disfunción sistólica ventricular izda, BRI y síntomas leves de IC, el implante de CRT-D se asoció con beneficio significativo en la supervivencia a largo plazo. No beneficio en pacientes con QRS ancho pero sin morfología de BRI.

Referencias:
Goldenberg I, Kuytifa V, Klein HU et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. New Engl J Med, published on March 2014 [Pub Med] [Texto completo]
Goldberger JJ. Left Bundle-Branch Block myopathy in heart failure. New Engl J Med published on March 2014 [Pub Med] [Texto completo]

Autora:
Marisa Crespo