Los antagonistas del receptor mineralocorticoide mejoran el pronostico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. Se desconoce el beneficio de estos fármacos en IC con FEVI preservada.

El TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) es un ensayo clínico que analizó si el tratamiento con espironolactona mejora el pronostico de los pacientes con IC sintomática y FEVI preservada.

Fue un estudio randomizado, doble ciego, fase 3, multicéntrico e internacional (6 países: USA, Canada, Brasil, Argentina, Rusia y Georgia) y esponsorizado por el NHLBI. Se aleatorizaron 3.445 pacientes con IC sintomática y FEVI ≥ 45% para recibir espironolactona (15-45 mg/día) o placebo.

Criterios de inclusión: Pacientes ≥ 50 años que tuviesen al menos un signo y al menos 1 síntoma de IC, FEVI ≥ 45%, presión sistólica controlada (a 140 mmHg o ≤ 160 mmHg si el paciente estaba tomando ≥ 3 fármacos antiHTA) y K sérico < 5 mmol/l. Además los pacientes elegibles tenían que tener una historia de hospitalización con tratamiento de IC en los 12 meses previos o un aumento de péptidos natriureticos en los 60 días previos a la randomización (BNP ≥ 100 pg/ml o NTpBNP ≥ 360 pg/ml. La aleatorización se estratificó según tuviesen el primer criterio (“hospitalización stratum”) o el segundo (“BNP stratum”). Criterios de exclusión: enfermedad sistémica con esperanza de vida < 3 años, disfunción renal severa (eGFR < 30 ml/min/m2 o creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dl)

Resultados. Tras un seguimiento medio de 3,3 años, no hubo diferencias en el objetivo primario entre espironolactona vs placebo (18,6% vs 20,4% ó 5,9 eventos por 100 personas-año vs 6,6 eventos por 100 personas-año; HR 0,89, IC95% 0,7-1,04 p=0,14). De los componentes del objetivo primario, únicamente la hospitalización por IC fue menor en el grupo de espironolactona (12% vs 14,2% HR 0,83 IC95% 0,69-0,99 p= 0,04). No hubo diferencias entre ambos grupos en mortalidad total ni las hospitalizaciones por cualquier causa. El tratamiento con espironolactona se asoció con aumento de los niveles de creatinina y con el doble de incidencia de hiperpotasemia (18,7% vs 9,1%) aunque con reducción en la hipokaliemia. Sin embargo no hubo diferencias entre efectos adversos graves, creatinina ≥ de 3 mg/dl o diálisis.

Se evidenció la interacción de uno de los 22 subgrupos pre-especificados analizados (el tipo de estrato en la elegibilidad) en el sentido que la espironolactona benefició solo a los pacientes del BNP stratum. Hubo una baja tasa de eventos en el hospitalization stratum lo que pudo influir en el menor beneficio del tratamiento con espironolactona en este subgrupo. En el editorial que acompaña a la publicación se comenta que la redacción del criterio de hospitalización fue poco definido y se especula si algunos de los pacientes pudieran no tener IC, ya que se trata de un diagnostico que depende de la exclusión de otras causas de edema o disnea.

En resumen, en pacientes con IC y FE preservada la espironolactona vs placebo no redujo el objetivo combinado de muerte cardiovascular, parada cardiaca resucitada u hospitalización por IC.

Referencias:
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2014; 370: 1383-92 [Pub Med] [Texto completo]
McMurray JJV, O’Connor C. Lessons from the TOPCAT Trial. N Engl J Med 2014; 370: 1453-4 [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Marisa Crespo