Un grupo australiano no implanta DAI en pacientes con disfunción ventricular severa post-infarto y ausencia de inducibilidad de taquiarritmias ventriculares con buenos resultados: ¿volverá a ponerse de moda la estimulación eléctrica programada?.

En la actualidad, el único criterio para indicar un implante de desfibrilador automático (DAI) como prevención primaria de muerte súbita (MS) en pacientes con infarto de miocardio (IM) previo es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), de tal manera que, con diversas clases de indicación según las guías contempladas, se recomienda en pacientes con FEVI ≤30% independientemente de su clase funcional o con FEVI ≤35% y clase funcional II-III de la NYHA, siempre que hayan pasado al menos 40 días desde el IM (debido a los resultados del estudio DINAMIT). Como ventaja, este sistema tiene su sencillez de aplicación. Sin embargo, presenta tres problemas fundamentales: a) el valor predictivo positivo de la disfunción ventricular severa es pobre, por lo que la mayor parte de pacientes con FEVI ≤35% no se beneficiarán realmente del implante de un DAI, b) la mayor parte de episodios de MS, en número absoluto, ocurren en pacientes con FEVI >35%, que quedan fuera de estas recomendaciones, y c) la mayor parte de MS post-IM ocurre en los primeros 40 días, periodo en el que actualmente se desaconseja el implante de un DAI.

Hace ya décadas que se conoce el papel predictivo del estudio electrofisiológico (EEF) en pacientes con IM previo, de tal manera que un resultado positivo (inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida: TVMS) identifica a un subgrupo de pacientes con riesgo prácticamente similar al de pacientes con TVMS espontánea, mientras que un resultado negativo parece seleccionar a un subgrupo de muy bajo riesgo arrítmico. De hecho, los primeros estudios que analizaron el papel del DAI en prevención primaria post-IM incluían el EEF como parte de la selección de pacientes (MADIT, MUSTT), estrategia que se abandonó principalmente por su complejidad. Los autores del presente trabajo se plantearon estudiar el papel del EEF precoz en pacientes con depresión ventricular severa como criterio para indicar el implante definitivo de un DAI en los primeros días post-IM.

Para ello realizaron un estudio observacional monocéntrico en el que incluyeron a todos los pacientes consecutivos con IM con ascenso del segmento ST tratados mediante angioplastia primaria y FEVI ≤35% en los primeros días post-IM (ecocardiograma realizado en primera semana post-IM). Se les realizó un EEF y se implantó un DAI sólo en aquellos con resultado positivo (mediana del momento de implante: 13 días post-IM). Los pacientes con FEVI >40% fueron seguidos como grupo control. Se consideró evento primario la supervivencia libre de arritmia (parada cardíaca resucitada, TVMS, fibrilación ventricular).

Se realizó EEF en 128 pacientes con FEVI ≤30% (ó ≤35% y NYHA II-III) y fue negativo en el 63%. Tras un seguimiento mediano de 32 meses, el evento primario se distribuyó de la siguiente manera:

Los autores concluyen que los pacientes revascularizados por IM con ascenso del segmento ST y depresión ventricular severa pero ausencia de inducibilidad en un EEF realizado precozmente tienen un pronóstico favorable a largo plazo sin la protección de un DAI.

Este estudio hay que considerarlo únicamente como un generador de hipótesis y tiene el mérito de intentar mejorar la predicción del riesgo de MS post-IM para poder optimizar la indicación de prevención primaria mediante DAI (básicamente disminuyendo el número de implantes “innecesarios”), pero indudablemente presenta varias limitaciones metodológicas, principalmente su naturaleza observacional y, sobre todo, la total ausencia de un análisis ajustado. Otra de sus limitaciones es que la presencia de un DAI en los pacientes con EEF positivo puede haber introducido un sesgo evidente al facilitar la detección de arritmias en este subgrupo; sin embargo, esto no invalida la comparación entre los otros dos subgrupos, ya que en ninguno de ellos se realizó implante de DAI.

Referencias:
Zaman S, Narayan A, Thiagalingam A, Sivagangabalan G, Thomas S, Ross DL, Kovoor P. Long-term arrhythmia-free survival in patients with severe left ventricular dysfunction and no inducible ventricular tachycardia after myocardial infarction. Circulation 2014;129:848-854. [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Ignacio Mosquera