En pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática por disfunción sistólica, QRS ancho y tratamiento médico óptimo (TMO), la resincronización cardiaca (CRT) mejora la calidad de vida y la supervivencia. Sin embargo, aunque muchos pacientes experimentan una clara mejoría clínica y ecocardiográfica, otros tienen un beneficio menor o nulo.

El termino de TMO en IC con FE reducida se define como la dosis máxima de tratamiento de neurohormonal (IECAs/ARA2, BB y ARM) tolerada por cada paciente y es algo que se define a nivel individual. A medida que empeora la función ventricular, la dosis de TMO es menor. Con frecuencia, la dosis TMO de los pacientes candidatos a CRT, con FEVI muy deprimida es muy baja. De hecho en ensayos clínicos (EC) de CRT se ha constatado que las dosis de TMO son inferiores a las de otros EC en IC.

Sin embargo una vez que se ha implantado el dispositivo para CRT, esta situación puede cambiar, particularmente en aquellos pacientes que han experimentado una mayor incremento de la FEVI. En la actualidad se desconoce el beneficio de “optimizar” el tratamiento farmacológico de IC tras la CRT.

En este estudio se investigó el efecto de la dosis de los fármacos de IC sobre la mortalidad y morbilidad tras CRT. Se trata de un estudio retrospectivo unicentrico (Hospital Universitario Zurich) de los pacientes con CTR entre 2000 y 2010 en el que se revisaron exhaustivamente los fármacos de IC y sus dosis respectivas en los siguientes 24 meses tras CRT. El objetivo primario combinado fue muerte, trasplante cardiaco (TC), implante de asistencia mecánica circulatoria (MCS) u hospitalización por IC. El objetivo secundario fue mortalidad por cualquier causa. Se definió “super-respondedor” (SR) cuando el aumento en el volumen telesistólico de VI es ≥ 40% en ecocardiografia

Resultados: De 185 pacientes con CRT y tras un seguimiento medio 44,6 meses, 83 pacientes experimentaron el objetivo primario combinado (51 muertes, 5 TC, 8 MCS y 67 hospitalizaciones por IC). El tratamiento con altas dosis de IECAs/ARA2 (p=0,001) y betabloqueantes (p < 0,01) así como menores dosis de diuréticos (p < 0,001) se asoció con una reducción en el riesgo del objetivo primario combinado así como mortalidad de cualquier causa.

El seguimiento ecocardiográfico estuvo disponible en 152 pacientes. Los pacientes con datos de SR tras CRT habían recibido una mayor dosis promedio de IECAs/ARA2 (68,1 vs 52,4% p< 0,01) y BB (59 vs 42,2% p< 0,01). Durante el seguimiento la dosis de diuréticos fue reducida en pacientes SR en un 20% y aumentada en un 30% en no-SR (p <0,03)

Entre las limitaciones de este estudio están: 1) las inherentes a un estudio retrospectivo, 2) Los pacientes no-SR tenían parámetros ecocardiográficos basales más desfavorables lo que indica que probablemente hay un “punto de no retorno” cuando la disfunción VI empeora, 3) Solo se pudo hacer el análisis en aquellos pacientes con seguimiento ecocardiografico a largo plazo en la misma institución. Como fortalezas cabe reseñar la recogida exhaustiva de las dosis de tratamiento de IC y que, en ausencia de EC dirigidos a estudiar este fenómeno, este análisis representa el mayor estudio que ha analizado las dosis de tratamiento IC tras CRT en la vida real.

En resumen, estos datos sugieren que la optimización del tratamiento farmacológico tras la CRT mejora el pronóstico y que por tanto ha de intentarse en todos los pacientes.

Referencias:
Schmidt S, Hürlimann D, Starck CT et al. Treatment with higher dosages of heart failure medication is associated with improved outcome following cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J, 2013 Dec 25. [Epub ahead of print] [Pub Med] [Texto completo]

Autora
Marisa Crespo