La hiponatremia es una complicación y/o consecuencia de la fisiopatología subyacente en la insuficiencia cardiaca (IC) y con frecuencia de difícil manejo. Refleja un estado de activación neurohormonal (incluyendo la vasopresina) y es un predictor de mal pronostico. El efecto del antagonista de la vasopresina (tolvaptan) sobre el curso clínico de los pacientes con IC descompensada no es bien conocido ya que solo se analizó en estudios de pequeño tamaño muestral. Y no ha habido ensayos clínicos (EC) diseñados específicamente para valorar el efecto del tolvaptan en pacientes con IC, congestión e hiponatremia.

En este trabajo, se realizó un subanálisis de los pacientes con hiponatremia e IC, de la base de datos de los ensayos clínicos (EC) EVEREST, publicados en 2007. El EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan), estudió los efectos a corto y largo plazo del tolvaptan vs placebo en 2 EC de corto plazo, dentro de un ensayo clínico de largo plazo. Se incluyeron pacientes adultos hospitalizados por IC descompensada y FEVI deprimida (≤ 40%) quienes, además de tratamiento médico estándar, se aleatorizaron a tolvaptan 30 mg/día vs placebo. En dichos estudios (ya publicados) se apreció que el tolvaptan aliviaba algunos síntomas asociados con IC aguda, sin embargo no se demostró beneficio en reducir la mortalidad ni la morbilidad asociada con la IC al año.

En este subanálisis se estudió el curso clínico a corto plazo de los pacientes hospitalizados con IC e hiponatremia y también el efecto del tolvaptan sobre los resultados. Se definió hiponatremia (Na < 135 mEq/l) e hiponatremia marcada (Na < 130 mEq/l).

Resultados: De los 4.133 pacientes incluidos en el EVEREST, 2027 se aleatorizaron a placebo. De ellos, 232 pacientes (11%) tenían Na < 135 mEq/l y 54 (3%) Na < 130 mEq/l. En el grupo placebo, los pacientes con hiponatremia (Na < 135) vs aquellos con normonatremia (n=1785) tuvieron un menor alivio de la disnea a pesar de haber recibido una mayor dosis de diuréticos (59,2% vs 69,2% de mejoría, p< 0,01) y peor resultados a largo plazo.

Considerando la cohorte global, en el subgrupo de hiponatremia (n=475), el tolvaptan vs placebo se asoció con una mayor probabilidad de normalización de la natremia (58% vs 20% y 64% vs 29% para el día 1 y alta respectivamente p < 0,001 para ambas comparaciones), mayor reducción de peso a día 1 y alta (0,7 kg y 0,8 kg de diferencia respectivamente p<0,001 y p=0,008) y mayor alivio de la disnea (p=0,03). Considerando todos los pacientes con hiponatremia, el tolvaptan no demostró tener efecto beneficioso a largo plazo vs placebo. Sin embargo en aquellos pacientes con hiponatremia marcada (Na < 130 mEq/l n=92), el tolvaptan se asoció con una reducción en el objetivo combinado de mortalidad y morbilidad cardiovascular tras el alta (p=0,04). Ver figura

Este estudio tiene varias limitaciones: 1) La cohorte de pacientes con hiponatremia del EVEREST fue solo el 11% de la población total y los pacientes no se estratificaron según hiponatremia para la aleatorización. 2) Todavía fue menor numero de pacientes (n=92, 2%) con hiponatremia marcada (Na < 130 mEq/l) lo que limita el poder estadístico de análisis. 3) No se midieron los niveles de vasopresina. 4) El subanálisis de este trabajo, no estaba pre-especificado, por lo que las conclusiones han de ser más bien generadoras de hipótesis. Como fortaleza hay que decir que este subanálisis representa la mayor serie en la que se analiza el efecto del tolvaptan en el contexto de un EC en IC descompensada e hiponatremia.

En resumen, este trabajo confirma que la hiponatremia es un marcador de un curso clínico desfavorable y predictor de mal pronóstico en IC descompensada. El tolvaptan en pacientes con hiponatremia marcada puede mejorar los resultados a largo plazo, si bien es deseable confirmar estos hallazgos dentro de un ensayo clínico.

Figura: Tiempo hasta mortalidad de cualquier causa y mortalidad/morbilidad cardiovascular (HR IC 95%) por grupo de tratamiento y según sodio basal

Referencias:
Hauptman PJ, Burnett J, Gheorghiade M, et al. Clinical course of patients with hyponatremia and decompensated systolic heart failure and the effect of vasopressin receptor antagonism with tolvaptan. J Cardiac Fail 2013; 19: 390-397 [Pub Med] [Texto completo]

Autora
Marisa Crespo