Está bien establecido que el exceso de adiposidad se asocia en la población general con un mayor riesgo de mortalidad precoz, especialmente por causas cardiovasculares o cáncer. Sin embargo, en los últimos años se han publicado varios estudios que han sugerido una asociación entre sobrepeso y obesidad con una mayor supervivencia en comparación con el “peso normal” en pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal terminal, hipertensión y más recientemente en pacientes con diabetes tipo 2. Este efecto “beneficioso” de la obesidad en individuos con ciertas patologías es lo que se ha venido denominando como la “paradoja de la obesidad”.

El pasado mes de enero se publicó en the New England Journal of Medicine un interesante estudio en el que los investigadores trataron de esclarecer el supuesto efecto “beneficioso” de la obesidad en individuos con diabetes tipo 2. Tobias y colaboradores analizan en este trabajo la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) y la mortalidad entre los participantes que desarrollaron diabetes tipo 2 en dos grandes registros prospectivos, el Nurses’s Heath Study (NHS) y el Heath Professionals Follow-up Study (HPFS).

El NHS se inició en 1976, reclutando a 121700 mujeres enfermeras de entre 30 y 55 años. Por otro lado, el HPFS comenzó su seguimiento en 1986 enrolando a 51529 varones trabajadores sanitarios de entre 40 y 75 años. La información sobre la situación médica, IMC, estilo de vida, tabaquismo y otra información referente a la salud se actualizó cada dos años en el seguimiento a partir de cuestionarios entregados a los participantes. En el estudio que nos compete se incluyeron 8970 mujeres y 2457 hombres que desarrollaron diabetes durante el seguimiento desde el inicio de estos registros hasta el 1 de enero de 2010. Se excluyó a los participantes con diagnóstico de diabetes antes de la inclusión en el registro y aquellos con enfermedad cardiovascular o cáncer antes del diagnóstico de diabetes. Asimismo, se excluyó a los participantes con bajo peso (definido como IMC < 18,5) y aquellos con diagnóstico de diabetes antes de los 35 años (por probable diabetes tipo 1). Se analizó la mortalidad global en el seguimiento hasta el 1 de enero de 2012, así como la mortalidad por causas cardiovasculares o por cáncer.   

Tras un seguimiento medio de 15,8 años el estudio revela resultados muy interesantes. En primer lugar, como era de esperar, se confirma el efecto perjudicial del tabaquismo, de modo que la mortalidad global fue mayor entre los participantes que habían fumado en algún momento de su vida en comparación con aquellos que nunca habían sido fumadores, y esta relación se mantenía para todas las categorías de IMC. Cabe destacar que la categoría de IMC más bajo (18,5-22,4) presentó la mayor prevalencia de fumadores activos. Centrándonos en el objetivo principal, la relación entre IMC y mortalidad, en el global de participantes se observó una asociación en forma de “J”, con la menor mortalidad en el grupo de IMC 22,5-24,9 en comparación con los pacientes con IMC más bajo (18,5-22,4: hazard ratio [HR], 1,29; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,05-1,59) y con aquellos en las categorías de IMC más elevado (30,0-34,9: HR, 1,24; IC 95%, 1,08-1.42; IMC ≥35,0: HR, 1.33; IC 95%, 1,14-1,55) (figura 1, panel A). Por otro lado los resultados mostraron una modificación significativa del efecto del IMC de acuerdo con el consumo de tabaco. Así, entre los participantes que nunca habían fumado, la relación entre IMC y mortalidad resultó ser lineal (Figura 1, panel B). Mientras, en los participantes con antecedentes de tabaquismo se encontró una relación no lineal en forma de J (Figura 1, panel C). En cuanto a las causas específicas de mortalidad, se encontró una relación lineal entre IMC y mortalidad cardiovascular en el global de participantes. Por otro lado, la categoría de IMC más bajo (18,5-22,4) se asoció con una mayor mortalidad por cáncer en el global de participantes y en el grupo con antecedentes de tabaquismo, pero no entre aquellos que nunca habían fumado.

Figura1: Relación entre IMC y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2.
En definitiva, no se observó un efecto beneficioso del exceso de adiposidad en los pacientes diabéticos, contradiciendo los resultados de estudios recientes que sugerían un menor riesgo de muerte entre los pacientes diabéticos con mayor IMC (relación en forma de “U” o “J” invertidas). Los autores explican esta discrepancia en base a las numerosas limitaciones de los estudios previos:

• Por un lado se trata de estudios de pequeño tamaño con un seguimiento a muy corto plazo.
• Falta de análisis de potenciales factores de confusión, especialmente tabaquismo o enfermedades crónicas preexistentes.
• La mayoría de estudios incluyeron pacientes con diagnóstico de diabetes décadas antes y por tanto con evaluación del IMC muchos años después del diagnóstico.

Para terminar, en base a estos resultados, los autores concluyen que el mantenimiento de un peso corporal saludable debe seguir siendo la piedra angular en el manejo de la diabetes y que se necesitan más pruebas para corroborar estos hallazgos en otras poblaciones (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc.) para poner fin a la “paradoja de la obesidad”.

Referencía:

Referencia: Body-mass index and mortality among adults with incident type 2 diabetes. Tobias DK, Pan A, Jackson CL, O'Reilly EJ, Ding EL, Willett WC, Manson JE, Hu FB. N Engl J Med. 2014 Jan 16;370(3):233-44 [PubMED] [Texto completo]

Autor:
Dr. Oscar Prada Delgado. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Servicio de Cardiología.