Es indudable que la terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), disfunción sistólica, ritmo sinusal y QRS ancho. El efecto beneficioso de esta terapia (mejoraría de la supervivencia, clase funcional y remodelado inverso) se ha descrito en múltiples ensayos clínicos. A pesar de la intensa búsqueda de predictores de respuesta a la TRC, la duración del QRS y la FEVI continúan siendo los parámetros que más peso tienen en la actualidad para la adecuada selección de pacientes candidatos a esta terapia. En relación al QRS, aunque en múltiples ensayos se ha adoptado el QRS ≥ 120 ms como el punto de corte para definir la asincronía eléctrica, se ha observado que los pacientes con QRS ≥ 150 ms son los que más beneficio obtienen de la TRC y, así se ha reflejado en las Guías de práctica clínica.

Los autores de este estudio multicéntrico, prospectivo, longitudinal y observacional destacan la importancia de evaluar la mortalidad absoluta en pacientes sometidos a TRC, ya que los ensayos clínicos se han centrado en cuantificar los efectos de la TRC sobre la mortalidad relativa. Intentan además evaluar si la duración del QRS basal pudiera también influir en la mortalidad absoluta después de la TRC.

Para ello incluyeron en el estudio 3.319 pacientes consecutivos del estudio MULIN sometidos a TRC entre Octubre 1999 y Julio 2012 (edad media 67 ± 10 años, 77% varones, QRS medio 169  ± 38 mseg) y se establecieron tres grupos según la duración del QRS basal (26% QRS basal 120-149 mseg; 58% QRS 150 -199 mseg y 16% QRS ≥ 200 mseg.) En cuanto a las características basales no se observaron diferencias en los tres grupos en cuanto a edad, prevalencia de FA, diabetes mellitus, distancia recorrida en el test de los 6 minutos, tasa de hospitalización pre-implante TRC o porcentaje de pacientes tratados con BB e IECA y/o ARA II. Se observó, sin embargo una proporción significativamente mayor de pacientes en clase funcional NYHA III-IV, peor FEVI y mayor uso de antagonistas de la aldosterona, amiodarona y digital  en el grupo de QRS ≥ 200 mseg. En cuanto a la proporción de TRC- DAI implantados cabe destacar que fue significativamente superior en los grupos con QRS más estrechos, donde el porcentaje de cardiopatía isquémica resultó significativamente superior.

Con una mediana de seguimiento de 37 meses, 929 pacientes fallecieron, siendo en el 67,5% de los casos muerte de causa cardiaca (57,8% secundaria a IC terminal y 42,2% por MS). La mediana de supervivencia fue significativamente mayor en el grupo de QRS 120-149 (95 meses; 95% IC 78,9-110,6), comparado con el grupo de QRS 150-199 (82,2 meses; 95% IC 74,6-92,2) y con el grupo de QRS ≥ 200 (70 meses; IC 58,4 -78,4). Figura 1. La tasa de mortalidad global fue del 9,2 %, 9,3 % y 13,3 % por cada 100 pacientes-año en los 3 grupos, respectivamente (p < 0,001) y la tasas de mortalidad de causa cardiaca fue del 6,2%, 6,0% y 9,9% por cada 100 pacientes-año (p < 0,001). Así, la mortalidad cardiaca resultó significativamente superior los pacientes con QRS ≥ 200 respecto a los pacientes con QRS 120 – 149 mseg (HR 1,72; IC del 95%: 1,35 a 2,19; P < 0,001)

En el análisis multivariado la duración del QRS basal resultó un fuerte predictor independiente de mortalidad total (HR 1,44; IC del 95%: 1,07-1,94; p=0,017) y de mortalidad cardíaca (HR 1,59; IC del 95 % 1,14-2,24; p=0,007) independientemente de la edad, sexo, clase funcional NYHA, la presencia de FA, tipo de dispositivo (con/sin DAI), etiología isquémica, FEVI y volúmenes de VI.

Los autores del estudio concluyen que, con un seguimiento a largo plazo, la mortalidad global y cardiaca absoluta es similar en los pacientes  con una duración del QRS pre-implante de 120 a 149 mseg y 150 a 199 mseg, pero resulta notablemente superior en los pacientes con un QRS ≥ 200 mseg. Y plantean, en base a estos resultados, la posibilidad de que el beneficio relativo de la TRC pueda ser inferior en pacientes que presenten un QRS basal de duración extremadamente prolongada.

Ensayos controlados sin las limitaciones del presente estudio (estudio observacional sin grupo control, procedimiento de implante de TRC no estandarizado entre centros y no recogida de datos sobre la morfología del QRS basal) podrían aportar datos interesantes y establecer conclusiones sólidas sobre el beneficio de la TRC en pacientes con QRS extremos.

Referencía: Gasparini M, Leclercq C, Yu CM, Auricchio A, Steinberg JS, Lamp B, Klersy C, Leyva F. Absolute survival after cardiac resynchronization therapy according to baseline QRS duration: A multinational 10-year experience: Data from the Multicenter International CRT Study. Am Heart J 2014;167:203-209. [Pub Med] [Texto Completo]

Figura 1: Curvas de supervivencia Kaplan Meier de mortalidad global y cardiaca en los tres grupos, según la duración del QRS

Autoras:
Raquel Marzoa y Marisa Crespo