La reserva fraccional de flujo (FFR) es un índice de la repercusión funcional de una estenosis coronaria, que se correlaciona bien con pruebas no invasivas de documentación de isquemia miocárdica (gammagrafía de perfusión y tomografía de emisión de positrones) y cuya utilidad clínica para detectar aquellas lesiones coronarias que se benefician de revascularización ha sido validado en 3 grandes estudios clínicos (FAME, FAME-2 y DEFER). El FFR se calcula como el cociente entre la presión media coronaria distal a una estenosis (Pd) y la presión media aórtica (Pa) durante hiperemia coronaria máxima. Sin embargo, su cálculo hace precisamente necesario la inducción de hiperemia coronaria, mediante la administración de un fármaco (adenosina) que minimice la resistencia de la microvasculatura coronaria.

Para solucionar este inconveniente, se han desarrollado dos índices funcionales, no dependientes de hiperemia: el ratio Pd/Pa, que es el cociente entre la presión coronaria distal y la presión aórtica promediado a lo largo de todo el ciclo cardíaco, y el iFR (instantaneous wave-free ratio), que mide la presión coronaria durante el periodo de la diástole en el que la resistencia microvascular coronaria es mínima (que empieza aproximadamente a partir del 25% de la diástole hasta 5 ms antes de su finalización). Estos parámetros simplifican el procedimiento y reducen la incomodidad del paciente inherente a la hiperemia así como el coste económico.

Un interesante estudio multicéntrico que se publica en la revista norteamericana The Journal of the American College of Cardiology compara el rendimiento de estos nuevos índices no hiperémicos frente al FFR, desde un punto de vista de fisiología coronaria. Para ello, se analizaron un total de 1768 pacientes en los cuales se determinó, de forma centralizada en un laboratorio independiente, el iFR, el Pd/Pa y el FFR. De un total de 1974 lesiones estudiadas, se excluyeron 381 (19.6%) por la inadecuada adquisición de los registros. La correlación entre el iFR, el Pd/Pa y el FFR fue moderada (R2 0.66, IC 95% 0.64-0.70, para la correlación entre iFR y FFR; 0.69, IC95% 0.67-0.72, para la correlación entre Pd/Pa y FFR). La correlación entreiFR y Pd/Pa fue muy elevada (R2 0.95). Mediante curvas ROC, se estimó que el punto de corte óptimo del Pd/Pa fue 0.82, teniendo a su vez un estadístico c 0.82 (IC 95% 0.80-0.84). El punto de corte óptimo del iFR para un FFR ≤0.80 fue 0.90, lo cual tuvo un estadístico c de 0.81 (IC al 95% 0.79-0.83).

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positive y valor predictivo negativo para el iFR ≤0.90 frente al FFR ≤0.80 fueron 78.9%, 82.4%, 85.2%, y 73.3%, respectivamente, con una exactitud global del 80.4%. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para el Pd/Pa ≤0.92 frente al FFR ≤0.80 fueron 76.3%, 88.1%, 89.2%, y 74.4%, respectivamente, resultado en una exactitud global del 81.5%. No hubo diferencias significativas entre estas medidas en cuanto a su capacidad diagnóstica. Sin embargo, la capacidad del iFR y Pd/Pa para predecir un FFR negativo o positivo fue de 64.9% (62.6-67.3%) 48.3% (45.6-50.5%), respectivamente.

En resumen, los nuevos índices no hiperémicos (iFR y Pd/Pa) tienen una adecuada exactitud global, entorno al 80%, en comparación con el método invasivo de valoración funcional de lesiones coronarias, el FFR, para la detección de isquemia asociada a una estenosis angiográfica. Ambos parámetros ofrecen un rendimiento diagnóstico similar. Sin embargo, si bien los autores destacan que podrían evitar el uso de hiperemia farmacológica entre 48-65% de los casos, desde mi perspectiva, todavía es temprano para recomendar el uso aislado de estos parámetros. ¿Por qué? Al igual que ocurre con el FFR, existe una amplia “zona gris”, en al que resulta difícil interpretar la relevancia funcional de una lesión. Por otra parte, si bien la exactitud es buena, hasta en un 20% de los pacientes pueden dar resultados erróneos (en comparación con el FFR). Además, es necesaria, al igual que se ha realizad en los últimos años con el FFR, una validación clínica, es decir, la realización de estudios que analicen su utilidad en la toma de decisiones respecto a la revascularización de una lesión coronaria.

Referencía:

Allen J, Maehara A, Généreux P,  Asrress KN, Berry C, De Bruyne B, Davies JE, Escaned J,. Fearon WF, Gould KL, Johnson NP,  Kirtane AJ, Koo BK, Marques KM, Nijjer S, Oldroyd KG, Petraco R, Piek JJ, Pijls N, Redwood S, Siebes M, Spaan J, Van’t Veer M, Mintz G, Stone GW. Multicenter Core Laboratory Comparison of the Instantaneous Wave-Free Ratio and Resting Pd/Pa with Fractional Flow Reserve: The RESOLVE Study. J Am Coll Cardiol. 2013:. doi:10.1016/j.jacc.2013.09.060. [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Dr. Xacobe Flores Ríos