Un giro importante, de objetivos basados en niveles a alcanzar de colesterol a la identificación y tratamiento de grupos de riesgo.

Esta guía presenta cambios respecto a la del ATPIII del Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (2004), que seguro serán motivo de debate. El más importante es pasar de tratar a los pacientes con el objetivo de alcanzar unas determinadas cifras de LDL-colesterol, al de identificar a pacientes en riesgo y actuar con tratamiento de alta o moderada intensidad.

Los clínicos deberán determinar, siguiendo  la nueva guía,  si el paciente está en alguno de los cuatro grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas y, además, decidir el régimen de tratamiento: de moderada o alta intensidad. Los grupos  son como sigue:
a.- Los pacientes con una enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, estos pacientes deben recibir tratamiento de alta intensidad con estatinas, si su edad es <75 años, o de intensidad moderada (si >75 años).
b.- Los pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento de alta intensidad con estatinas.
c.- Los pacientes diabéticos con una edad comprendida entre 40-75 años, con un cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento de intensidad moderada con estatinas y de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%.
d.- Los pacientes sin una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento moderado o intensivo con estatinas.

Se define el tratamiento de alta intensidad con estatinas como: atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg). El de intensidad moderada incluye atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros.
Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas.
El riesgo cardiovascular a 10 años, que incluye los episodios coronarios y los ACV, se determina mediante las calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA, debe tenerse en cuenta que no son de aplicación directa a nuestra población (sobreestiman el riesgo).
Se recomienda la modificación de los estilos de vida en todos los pacientes, independientemente del tratamiento hipocolesterolemiante que tengan pautado.
La determinación de niveles de lípidos durante el tratamiento farmacológico, más que con el objetivo de alcanzar una cifra concreta de LDLc, tendrá como objetivo evaluar la adherencia.
Estas directrices son un cambio radical respecto a las previas; aquellas eran muy sencillas  para los médicos y pacientes porque eran un objetivo de cifras. Los autores del nuevo posicionamiento tratan de que se identifique a los pacientes en los que las estatinas  proporcionan beneficio. Los motivos de este cambio son las siguientes, los autores del consenso anterior que abogaba por reducir drásticamente el colesterol, se basaron en datos clínicos, extrapolaciones de investigación básica y estudios post hoc de ensayos clínicos en los que no se habían preespecificado los objetivos de niveles de colesterol. Las cifras fueron indicadas por extrapolación y consenso. Se  llego al mantra de cuanto más bajo mejor
Los ensayos clínicos han demostrado en repetidas ocasiones que las estatinas reducen el riesgo de infarto y de accidente cerebrovascular, pero la reducción de LDL con otros fármacos no ha sido tan eficaz. Los beneficios de las estatinas pueden ser debidos a otros efectos, incluyendo la inflamación y no únicamente al efecto sobre las cifras de colesterol
También se debe  considerar que  un gran porcentaje de personas que padecen un infarto u otra enfermedad cardiovascular no tienen cifras altas de LDL. Es necesario no olvidar que el colesterol es un factor de riesgo no la causa única de la enfermedad
En resumen, se propone que se identifique a los que realmente se benefician del tratamiento y que la adherencia al tratamiento, con el grado de moderado o intenso, es el objetivo.
¿Y qué más dicen? Aquellos pacientes que no están incluidos en ninguno de los cuatro grupos y en los que la decisión de iniciar tratamiento con estatinas no está clara, se debe tratar de identificar otros factores. Factores que incluyen historia familiar de arterioesclerosis cardiovascular prematura en familiares de primer grado, niveles elevados de proteína C-reactiva sensible (PCR) (> 2 mg/L), presencia de calcio en coronarias por scan e índice tobillo-muñeca menor de 0.9.
Será de interés seguir profundizando en esta propuesta pues supone un cambio en algo que está muy asentado en la práctica clínica. Además, será interesante debatir la razón de que, sin nuevos datos relevantes de ensayos clínicos, se de este giro… pero esto es otra cuestión.

Referencía:

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
November 12, 2013. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D'Agostino RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, O'Donnell CJ, Robinson J, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PW.  [Pub Med] [Texto completo]

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW. PMID:24222016 [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Alfonso Castro Beiras.