La cirugía tras el implante de un stent coronario es con relativa frecuencia necesaria y parece aumentar el riesgo de eventos cardíacos, lo cual obliga a retrasar la realización de una intervención quirúrgica tras la implantación de dichas endoprótesis vasculares (al menos 4-6 semanas si se trata de un stent convencional o 1 año si es un stent liberador de fármacos). Sin embargo, nuestro conocimiento científico sobre este tema es escaso.

En la prestigiosa revista JAMA, se publica un interesante estudio norteamericano que aborda este aspecto (1). Se trata de un estudio retrospectivo realizado sobre 41.989 pacientes portadores de stents coronarios que precisaron una intervención quirúrgica en los 2 años siguientes. Se desarrolló un modelo multivariante para determinar los factores de riesgo de eventos cardíacos mayores en el postoperatorio (un combinado de muerte cardíaca, infarto de miocardio o necesidad de revascularización en los 30 días siguientes). Se analizó la relación entre el tiempo transcurrido entre el implante del stent y la cirugía y el riesgo de eventos, así como la asociación que existe entre el tipo de stent y el tipo de cirugía y el riesgo de eventos cardíacos. Además, en un estudio de casos y controles anidado, se analizó la relación entre la interrupción de la terapia antiagregante y los eventos clínicos.

De este estudio, cabe destacar los siguientes hallazgos:

• Efectivamente, la necesidad de cirugía representa un problema clínico frecuente en los pacientes revascularizados percutáneamente. En los 2 años siguientes a la implantación de 124.844 stents coronarios, un total de 28.029 pacientes precisaron una cirugía no cardíaca, lo cual supone un 22.5% (intervalo de confianza 22.2-22.7%).

• La complicación cardíaca de una cirugía no cardíaca ocurre con cierta frecuencia. Del total de pacientes intervenidos, 1.980 experimentaron un evento cardíaco mayor, lo cual supone un 4.7% (intervalo de confianza 4.5-4.9%).

• Existe una relación clara entre el riesgo de eventos y el tiempo que ha transcurrido entre el implante del stent y la cirugía. Cuanto más tiempo haya pasado, menor es el riesgo de la intervención; es decir, el riesgo parece disminuir con el tiempo. La incidencia de eventos en las primeras 6 semanas fue del 11.6%; entre las 6 semanas y los 6 meses, 6.4%; entre los 6-12 meses, 4.2%; y entre los 12-24 meses, 3.5%.

• En cambio, no parece haber una clara relación entre el tipo de stent, convencional o farmacoactivo, y el riesgo de eventos. La incidencia de eventos fue del 4.3% entre los pacientes portadores de stents farmacoactivos y 5.1% para los portadores de stents convencionales sometidos a intervenciones quirúrgicas no convencionales. Si bien esta diferencia es estadísticamente significativa, su relevancia clínica es cuestionable, en vista de las cifras absolutas, así como del modelo multivariado que se presenta a continuación.

• En el modelo multivariante con la mejor capacidad predictiva, que se presenta en la tabla 1, los principales factores de riesgo para eventos cardíacos fueron la cirugía no programada, el antecedente de infarto de miocardio en los 6 meses previos y el índice de riesgo cardíaco revisado. En cambio, el tipo de stent no parece ser tan determinante; de hecho en una ranking elaborado en base a la importancia relativa de cada uno de las variables incluida en el modelo, ocupa la última posición. No obstante, debemos tener en cuenta que se trata de un estudio observacional retrospectivo, lo cual limita la comparación entre los diferentes tipos de stents (convencionales vs. farmacoactivos, o entre tipos específicos de stents farmacoactivos).

                Tabla 1. Factores de riesgo para eventos cardíacos tras cirugía no coronaria

• En el estudio anidado de casos-controles realizado para analizar la asociación entre la terapia antiplaquetaria y el riesgo de eventos cardíacos, sobre 284 pares emparejados, la interrupción de la doble antiagregación no se asoció de forma significativa con los eventos cardíacos (OR, 0.86; intervalo de confianza al 95% 0.57-1.29).

            Por lo tanto, a pesar del diseño observacional y sus limitaciones, parece que el tipo de cirugía y el perfil clínico de riesgo cardíaco son más importantes que el tipo de stent implantado e incluso el manejo de la doble antiagregación de cara al desarrollo de eventos cardíacos en el post-operatorio, especialmente una vez transcurridos los 6 primeros meses tras el implante del stent. En base a esto, los autores consideran que las recomendaciones de práctica clínica actualmente vigentes, que se centran en el tiempo y el tipo de stent, deben ser reformuladas para darle más importancia al tipo de cirugía y al riesgo cardiovascular inherente al paciente.

Referencía:

Hawn MT, Graham LA, Richman JS, Itani KM, Henderson WG, Maddox TM. Risk of Major Adverse Cardiac Events Following Noncardiac Surgery in Patients With Coronary Stents. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2013;310(14):1462-72. Epub 2013/10/09. [Pub Med] [Texto completo]

Autores
Dr. Xacobe Flores Ríos