El implante de un desfibrilador automático en ancianos es cada vez más habitual; sin embargo, estos pacientes están poco representados en los ensayos clínicos y se desconoce si realmente se benefician del mismo.

El implante de un desfibrilador automatico (DAI) disminuye la mortalidad de causa arrítmica y, en algunos subgrupos de pacientes seleccionados, también la mortalidad por cualquier causa. Este beneficio se ha demostrado a partir de diversos ensayos clínicos aleatorizados que, como suele ser habitual, incluyeron principalmente a pacientes jóvenes con pocas comorbilidades. Sin embargo, en la práctica clínica real los pacientes tienden a ser de mayor edad y tener más patologías extracardíacas asociadas. Estos pacientes no están representados convenientemente en dichos ensayos clínicos, por lo que aún no está claro si realmente se benefician del implante de un DAI: se sabe que su riesgo de muerte no arrítmica es superior, de tal manera que podría anular la reducción del riesgo de muerte arrítmica que proporciona el DAI. En concreto, en la actualidad casi la mitad de los pacientes que reciben un DAI tienen más de 70 años. Los autores del presente trabajo examinaron el impacto de la edad en los resultados del DAI, tanto en prevención primaria como secundaria.
Consistió en el análisis de un registro prospectivo de los implantes de DAI en Ontario (Canadá). Se incluyeron 5399 primoimplantes realizados entre 2007 y 2010 en pacientes mayores de 18 años con miocardiopatía dilatada isquémica o idiopática, que se dividieron en diferentes grupos etarios (18-59 años, 60-69 años, 70-79 años y ≥80 años). Los eventos primarios fueron mortalidad total y choques de alta energía apropiados por parte del desfibrilador; otros eventos secundarios fueron: terapias apropiadas (choque y/o sobreestimulación), choques inapropiados y complicaciones del implante a corto plazo. Los resultados se pueden resumir de la siguiente manera:

1. El 40% de los primoimplantes se realizaron en pacientes de al menos 70 años de edad (el 8% en pacientes octogenarios).
2. Las complicaciones derivadas del implante en los primeros 45 días fueron similares en todos los grupos de edad, con una frecuencia de complicaciones mayores que osciló entre 3.9-5.2%.
3. La tasa de choques apropiados fue similar en todos los grupos etarios, tanto en prevención primaria (rango: 4.2-6.7% anual) como secundaria (rango: 10.3-11.9% anual).
4. La mortalidad total aumentó con la edad, tanto en prevención primaria (2.1% anual en 18-59 años vs 10.2% anual en octogenarios) como secundaria (2.2% anual vs 15.5% anual, respectivamente).
5. El análisis ajustado de riesgos competitivos identificó como predictores de mortalidad total la edad, clase funcional, arteriopatía periférica y uso de diuréticos del asa.
6. A pesar de tener más fibrilación auricular, la tasa de terapias inapropiadas en pacientes ancianos fue igual o menor a la de pacientes de menor edad.

Los autores concluyen que la edad avanzada no disminuye la posibilidad de recibir terapias apropiadas por parte del DAI pero los pacientes ancianos deben ser evaluados cuidadosamente en busca de comorbilidades que puedan aumentar el riesgo de mortalidad no arrítmica, no evitable por el dispositivo. Realmente, la interpretación de estos resultados no es fácil (estudio no aleatorizado, sin grupo control) y no permiten responder a la pregunta clave: el implante de un DAI en ancianos ¿disminuye la mortalidad total?. Es posible que, dado que el implante de DAI en ancianos es ya una práctica clínica habitual pero sin demasiada base científica sustentándola, haya llegado la hora de plantear algún ensayo clínico específicamente dirigido a este grupo de pacientes que, además, será cada vez más numeroso en el futuro.

Referencia:

Autore
Ignacio Mosquera