Las re-hospitalizaciones en insuficiencia cardiaca (IC) son frecuentes y costosas. Por ello, reducir los reingresos en IC es una prioridad. Estrategias para este fin varían entre los centros y la evidencia científica disponible sobre qué estrategias son realmente útiles, es escasa.

Utilizando datos de una encuesta por internet de 585 hospitales americanos que participaban en una o dos iniciativas nacionales de calidad (“Hospital to Home National Quality Improvement Initiative” o “State Action on Avoidable Rehospitalizations Initiative”), para reducir las rehospitalizaciones (n=599, 91% tasa de respuesta) durante 2010 y 2011, se construyó un modelo multivariable de regresión lineal que tenia en cuenta el volumen del centro, para identificar estrategias asociadas con una reducción en hospitalizaciones a 30 días.  Se analizó el efecto de 30 estrategias recomendadas y en el modelo se controló según número de camas hospitalarias, si el centro tenía o no formación y el censo de la región.

Las estrategias seleccionadas se organizaron en 3 dominios conceptuales: 1) esfuerzos para mejorar la calidad y su monitorización, 2) manejo de la medicación y 3) procedimientos al alta y seguimiento.

Hubo 6 estrategias que se asociaron significativamente en el análisis multivariable con un menor riesgo estandarizado de reingresos (RSRRs) a los 30 días:

1. Asociación con médicos de la comunidad o grupos de médicos (0,33%,p=0,002)
2. Asociación con hospitales locales (0,33%, p=0,020)
3. Tener enfermeras responsables de educación sobre la medicación (0,18%; p=0,002)
4. Programar una cita de seguimiento previamente al alta (0.19 %; p=0,037)
5. Disponer de un sistema que permita el envío de todos los documentos al alta o resumen electrónico directamente al médico de atención primaria responsable del paciente (0,21 % p=0,004)
6. Asignar un staff para el seguimiento de resultados que son enviados tras el alta del paciente (0,26%, p= 0,049).

De estas medidas, la coordinación de los cuidados entre los hospitales y la asociación con médicos o grupos de médicos de atención primaria fueron las de mayor beneficio.

Aunque la magnitud del efecto con cada estrategia de forma individual fue pequeña, los hospitales que implementaron más estrategias tuvieron mayor beneficio.

Sorprendentemente hubo 4 estrategias que se asociaron con un aumento de RSRRs a 30 días incluyendo un link electrónico entre las prescripciones de pacientes hospitalizados y ambulatorios, el proporcionar un plan escrito de emergencia al alta, el alertar a los médicos de pacientes ambulatorios del alta en las 48h previas y el proporcionar un seguimiento mediante llamadas telefónicas con educación adicional para los pacientes ambulatorios. Los autores atribuyen este efecto a un menor umbral para la rehospitalización, variaciones en la implementación de la estrategia y a posibles imperfecciones en los instrumentos de medida. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que algunas intervenciones, como una mayor intensidad en el seguimiento de los pacientes que facilite una detección más precoz del deterioro puede ser beneficioso, aunque se asocie con una mayor tasa de rehospitalización. Una reflexión adicional es que existen datos que sugieren que las tasas de rehospitalización tienden a variar inversamente con la mortalidad tras el alta. Por tanto los hospitales deberían tener cautela en no desarrollar una “excesiva aversión” a los ingresos hospitalarios adecuados, solo con el fin de mejorar sus indicadores.

Muchas de las estrategias fueron implementadas únicamente por una minoría de los centros (< 30%) y únicamente 7% de los hospitales utilizaban las 6 estrategias identificadas como mejores. Por tanto existe un amplio margen de mejora.

En resumen, este estudio identificó varias estrategias que fueron más utilizadas en los hospitales con menor RSRRs, aunque estas fueron implementadas por una minoría de los hospitales. Al mismo tiempo se observó que algunas estrategias inicialmente concebidas para reducir reingresos se asociaron con mayor RSRRs. Esto confirma que nuestro conocimiento sobre los factores que influyen en las rehospitalizaciones es todavía insuficiente y es necesario identificar qué intervenciones y en qué entornos son más efectivas.

Bradley EH, Curry L, Horwitz L et al. Hospital strategies associated with 30-D readmission rates for patients with heart failure. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 06:444-450 [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Dra. Marisa Crespo