En los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) deprimida, el beneficio de los fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) puede verse comprometida por la activación de mecanismos fisiológicos compensadores que intentan contrarrestar la inhibición de dicho eje (“escape del RAAS”). En estudios preliminares se ha demostrado que la adición de aliskiren, un inhibidor directo de la renina, al tratamiento estándar de la IC, consigue una inhibición más efectiva del SRAA al contrarrestar dichos mecanismos compensadores. El objetivo del estudio ASTRONAUT fue determinar la eficacia y seguridad de dicho fármaco en pacientes con IC crónica y FEVI deprimida hospitalizados por una descompensación.

Los autores aleatorizaron 1639 pacientes con IC crónica, FEVI <40% y una hospitalización actual por descompensación de IC, a recibir tratamiento con aliskiren ó placebo añadido al tratamiento estándar. El fármaco en estudio se tituló al alza hasta una dosis objetivo de 300 mg, salvo mala tolerancia por efectos adversos. El objetivo principal del estudio fue la ocurrencia de muerte cardiovascular ó ingreso por insuficiencia cardiaca a los 6 meses de la aleatorización. En total, 201 pacientes (24.9%) del grupo tratado y 214 (26.5%) pacientes del grupo placebo presentaron un evento primario, lo que no supuso una diferencia estadísticamente significativa ni en cuanto a la incidencia de dicho evento primario (HR 0.92, 0.76-1.12, p=0.41) ni en cuanto a la incidencia de sus dos componentes individuales muerte cardiovascular ó ingreso por IC. Estos resultados fueron consistentes a lo largo de los diferentes subgrupos explorados, si bien cabe puntualizar que en el grupo de pacientes sin diabetes mellitus el tratamiento con aliskiren conllevó una reducción del evento primario que se quedó en el límite de la significación estadística (HR 0.80, IC95% 0.61-1.04, p=0.08).

Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la incidencia de otros eventos secundarios, como el combinado muerte cardiovascular ó ingreso por IC a los 12 meses, la mortalidad por todas las causas a los 12 meses o el tiempo hasta la ocurrencia del primer evento cardiovascular mayor, ni en la calidad de vida subjetiva evaluada mediante el cuestionario de Kansas City al mes, 6 meses y 12 meses. Los autores destacan que las tasas de incidencia a 12 meses de los diferentes eventos cardiovasculares mayores tomados individualmente (muerte cardiovascular, ingreso por IC, infarto de miocardio fatal ó no fatal, ictus fatal ó no fatal y muerte súbita) resultaron discretamente inferiores en el grupo tratado con aliskiren, pero esta tendencia sólo alcanzó la significación estadística en el caso del IAM fatal ó no fatal (2.2% versus 4.7%, HR 0.47, CI95% 0.27-0.83, p=0.009). Además, el tratamiento con aliskiren se asoció a una reducción estadísticamente significativa del nivel de plasmático de NT-pro-BNP en las determinaciones realizadas 1 mes, 6 meses y 12 meses tras la aleatorización. Los pacientes tratados con aliskiren presentaron una mayor incidencia de efectos adversos de interés, tales como hipotensión arterial (17.1% versus 12.6%, HR 1.36, IC95% 1.07-1.72, p=0.01), hiperpotasemia (20.9% versus 17.5%, HR 1.12, IC95% 0.98-1.46, p=0.09) y deterioro de la función renal (16.6% versus 12.1%, HR 1.37, IC95% 1.08-1.75, p=0.01).

En resumen, la conclusión del ensayo clínico ASTRONAUT es que el tratamiento con aliskiren añadido al tratamiento estándar en pacientes con IC crónica y FEVI deprimida con una hospitalización reciente no conlleva un beneficio clínico significativo, y, por el contrario, supone un incremento del riesgo de eventos adversos como hipotensión, hiperpotasemia ó deterioro de la función renal. Los autores apuntan a la necesidad de plantear nuevos estudios focalizados en los pacientes con IC y sin DM, habida cuenta que el análisis por subgrupos, pese a sus conocidas limitaciones estadísticas, parece apuntar a un posible beneficio del tratamiento con aliskiren en esta subpoblación específica.

Georgihade M et al. Effect of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure Readmissions Among Patients Hospitalized for Heart Failure. The ASTRONAUT Randomized Trial. JAMA 2013;309(11):1125-1135 [Pub Med] [Texto completo]
Autores: Eduardo Barge y Marisa Crespo
Palabras clave: aliskiren, insuficiencia cardiaca