Un estudio sugiere que la disfunción renal es un potente predictor de fenómenos embólicos en fibrilación auricular y debería formar parte de las escalas de predicción de riesgo.

Una de las principales consecuencias de la fibrilación auricular (FA) es la posibilidad de aparición de eventos embólicos en forma de ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) o embolia sistémica. El riesgo de aparición de estos eventos es diferente en cada paciente y depende de la presencia de otros factores de riesgo embolígeno. Se han desarrollado diferentes escalas de riesgo, de las cuales la más usada es la archiconocida CHADS2, sobre todo por su simplicidad. La principal limitación de esta escala es que no discrimina bien entre los pacientes de riesgo bajo (que no precisarían anticoagulación) y moderado (que sí la precisarían); para intentar paliar este defecto se elaboró la escala CHA2DS2-VASc, que resuelve parcialmente esta limitación a costa de asignar muchos más pacientes al grupo de riesgo moderado. Además, ambas escalas tienen una limitación común: las variables incluídas sólo explican el 50-60% del riesgo total del paciente, lo que quiere decir que existen otras variables con importancia predictiva no contempladas en estos modelos.
Una de estas posibles variables es la insuficiencia renal. Diversos estudios han sugerido que el grado de disminución del filtrado glomerular es un potente predictor independiente de ictus-embolia en pacientes con FA. Los autores del presente trabajo decidieron definir los factores de riesgo independientes de ictus-embolia a partir de los datos de un gran estudio, escogiendo el ROCKET-AF; una vez identificados, construyeron una escala de riesgo que posteriormente se validó con los datos de una muestra diferente, la proveniente del estudio ATRIA (ambos estudios ya han sido comentados en estos flashes).
El  estudio ROCKET AF consistió, en resumen, en un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 14264 pacientes con FA no valvular, riesgo embolígeno moderado-alto y aclaramiento de creatinina ≥30 mL/min a recibir rivaroxaban o warfarina. Tras un seguimiento mediano de 1.94 años, aplicando un modelo de riesgos proporcionales de Cox, se identificaron los siguientes factores de riesgo independientes de ictus-embolia, ordenados de mayor a menor valor predictivo:

• historia de ictus o AIT previo
• aclaramiento de creatinina disminuido (estimado según la fórmula de Cockcroft-Gault ó MDRD)
• tensión arterial diastólica elevada
• FA persistente (frente a paroxística)
• enfermedad vascular
• frecuencia cardíaca elevada.

Curiosamente, no fueron predictores independientes la edad, diabetes, insuficiencia cardíaca ni la hipertensión arterial incluída como variable dicotómica (es decir, ninguno de los componentes de la escala CHADS2 salvo la S-troke). En base a estos datos, propusieron una nueva escala R2CHADS2 (incorpora todos los elementos de la escala CHADS2 y añade 2 puntos por un aclaramiento de creatinina <60 ml/min) y evaluaron su poder predictivo en la población del estudio ATRIA, observando que el poder discriminatorio de ambas fue similar pero la escala RSCHADS2 mejoró en un 17% el índice de reclasificación neto. También observaron que una escala muy sencilla que incluyó sólo el antecedente de ictus-AIT y el aclaramiento de creatinina <60 ml/min tuvo un poder discriminatorio similar a la escala CHADS2.
Los autores concluyen que la disfunción renal es un potente predictor de ictus-embolia en pacientes con FA no valvular y, por tanto, debería ser incluído en futuras escalas de predicción de riesgo embolígeno. Este estudio merece muchas matizaciones, algunas de las cuales pueden ser:

1. Fue elaborado en base a los datos de un estudio en el que se incluyeron pacientes de alto riesgo embolígeno (mediana de CHADS2: 3), población en la que hay pocas dudas sobre la conveniencia de anticoagular, mientras que el grupo de pacientes con CHADS2=1 (que son aquellos en los que esta escala discrimina peor y, por tanto, plantean habitualmente las dudas clínicas) está muy infra-representado.
2. Los pacientes del ROCKET-AF estaban anticoagulados, por lo que los factores de riesgo embolígeno encontrados realmente identifican a los pacientes cuyo riesgo de ictus-embolia está mal controlado con la anticoagulación, no a pacientes con FA todavía sin anticoagular.
3. La muestra de validación (pacientes del estudio ATRIA) es un grupo de pacientes en los que ya se sabía que la disfunción renal era un predictor importante de ictus-embolia.

Referencia: Piccini JP, Stevens SR, Chang Y, Singer DE, Lokhnygina Y, Go AS, Patel MR, Mahaffey KW, Halperin JL, Breithardt G, Hankey GJ, Hacke W, Becker RC, Nessel CC, Fox KAA, Califf RM, for the ROCKET AF Steering Committee and Investigators. Renal dysfunction as a predictor of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Validation of the R2CHADS2 index in the ROCKET AF (Rivaroxaban
Once-daily, oral, direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) and ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) Study Cohorts. Circulation 2013;127:224-232. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera