Las lesiones ateromatosas coronarias de severidad intermedia son muy frecuentes y en ocasiones plantean problemas serios en la toma de decisiones clínicas.

El registro FIRST es un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico que analiza precisamente la correlación entre el FFR y el IVUS en pacientes con lesiones coronarias estables. Sus resultados se publican en la revista The Journal of the American College of Cardiology(1).

Para ello se estudiaron 350 pacientes de 10 centros americanos y europeos, sometidos a una coronariografía, a los cuales se les identificaron 367 lesiones coronarias intermedias, definidas como aquellas con estimación visual de la severidad entre 40 y 80%. Para cada una de ellas, se realizó un análisis cuantitativo angiográfico (QCA), una guía de presión y una ecografía intravascular. Se analizó la correlación entre el área luminal mínima (ALM) medida por IVUS y el FFR estimada por guía de presión. Se determinó, mediante curvas ROC y regresión logística, el punto de corte óptimo de ALM para cursar con un FFR < 0.80.

En primer lugar, debemos destacar la correlación entre IVUS y FFR fue discretamente positiva (r=0.30). Dicha correlación fue claramente dependiente del calibre del vaso, estimado mediante el diámetro de referencia (RVD) obtenido por QCA (Tabla 1). En vasos de pequeño calibre (RVD< 3 mm), la correlación fue débil (r=0.22), aumentando ligeramente en vasos de mediano calibre (RVD 3.0-3.5 mm, r=0.27) y moderadamente en vasos grandes (RVD> 3.5 mm, r=0.34). Esta correlación débil se debe, seguramente, al amplio margen de severidad angiográfica de las lesiones estudiadas. Si se hubiesen incluido lesiones de severidad más dudosa, es más que probable que la correlación fuese mejor.

El punto de corte de ALM óptimo para “predecir” una FFR <0.80  fue 3.07 mm2. En buena lógica, dicho punto de corte fue diferente en función de los RVD, como se puede ver en la siguiente tabla. Sin embargo, estos puntos de corte contaron con una capacidad modesta de predicción, tal y como se deriva del análisis de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y área bajo la curva (Tabla 2). Estos resultados hacen que demostrar un ALM por encima de estos límites nos ayuda a descartar la existencia asociada de isquemia miocárdica, eso sí, siendo conscientes de que existe cierto margen de error.

Tabla 2. Punto de corte óptimo de ALM para un FFR < 0.80 y exactitud diagnóstica

Desde mi perspectiva, lo más interesante de este estudio radica precisamente en que destierra el límite clásico de 4 mm2 de ALM por IVUS para que una lesión tenga repercusión funcional. Además, insiste en un aspecto ciertamente lógico, que no es otro que el ALM debe variar con el calibre del vaso, debiendo ser menor cuanto más fino es éste.
Si bien este estudio no está diseñado para contestar a la pregunta de si es mejor el IVUS o la guía de presión en las lesiones coronarias intermedias, sus resultados favorecen a esta última, pues la capacidad del IVUS para detectar lesiones angiográficamente intermedias pero funcionalmente significativas es modesta (véase las AUC). De hecho, la capacidad del IVUS para guiar el tratamiento de lesiones intermedias se pone en clara duda. No debemos perder de vista que ambas son herramientas complementarias en la valoración clínica global del paciente. Para responder a esta pregunta, debería realizarse un ensayo clínico, algo que los autores de este estudio consideran sobradamente justificado.

REFERENCIA
1. Waksman R, Legutko J, Singh J, Orlando Q, Marso S, Schloss T, et al. FIRST: Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound Relationship Study. Journal of the American College of Cardiology. 2013. Epub 2013/01/29. [Pub Med] [Texto completo] 

AUTOR
Dr. Xacobe Flores Ríos
Servicio de Cardiología
CHUVI