La implantación de prótesis transcatéter en posición aórtica (comúnmente conocida como TAVI) es un procedimiento en auge, con un volumen de pacientes sometidos a este tipo de intervención en aumento de manera exponencial. Se ha demostrado la eficacia y seguridad del implante, y ya se dispone de datos acerca de la evolución de los pacientes sometidos a TAVI a corto y medio plazo. Estos pacientes son seguidos de forma muy estrecha por los profesionales que llevan a cabo este tipo de procedimientos, y una de las cuestiones que más interés suscita con respecto a estos dispositivos es la durabilidad a largo plazo.

Se han publicado recientemente por un grupo italiano tres casos de trombosis protésicas en los dos primeros años tras el implante, con una presentación clínica y unos signos ecocardiográficos que se interpretaron inicialmente como degeneración protésica precoz.

El primer caso se trataba de un paciente de 83 años al que se le había implantado una prótesis Sapien XT de 26 mm por estenosis aórtica severa, con un gradiente medio al alta de 11 mmHg, y sin regurgitación residual. Recibía tratamiento con doble antiagregación y había mejorado clínicamente; a los 6 meses, todavía recibiendo doble antiagregación el paciente había empeorado de clase funcional y en la exploración ecocardiográfica (transesofagico) el gradiente medio era de 68 mmHg, con engrosamiento y restricción del movimiento de las valvas, sin visualización directa de trombo.  A pesar de esto, se inició tratamiento anticoagulante con antivitamina K reduciendo el gradiente transprotesico a los dos meses al nivel inicial (11 mmHg).

El segundo caso reportado, paciente de 81 años, también sometido a implante de prótesis transcatéter por estenosis aórtica severa, presentaba al alta un gradiente medio de 8 mmHg, e insuficiencia aórtica perivalvular trivial. Recibió doble antiagregacion durante tres meses, y posteriormente con apirina únicamente. A los 15 meses, presenta empeoramiento de clase funcional con aumento significativo del gradiente transprotesico medio, a 45 mHg, sin empeoramiento de la regurgitacion paravalvular. Se instauró tratamiento anticoagulante y se redujo significativamente el gradiente transprotesico medio, a 19 mmHg, con desaparición de los síntomas.

El último caso presentado es el de un paciente de 83 años, al que se le implantó vía femoral una prótesis SAPIEN XT de 26 mm, presentando tras el implante un gradiente medio de 9 mmHg y regurgitacion ligera paravalvular. A los dos años del implante, presenta empeoramiento de clase funcional, en NYHA III, y presenta en la exploración ecocardiográfica incremento del gradiente medio a 37 mmHg, sin aumento del “leak” paravalvular; siguiendo las experiencias previas, se inicia terapia anticoagulante con la consiguiente mejoría clínica y de los parámetros ecocardiográficos ( reducción del gradiente medio a 13 mmHg).

Estos tres casos de pacientes con incremento progresivo de los gradientes transprotesicos, y desarrollo de síntomas acompañantes, sugerían inicialmente degeneración protésica precoz. No obstante, los autores, ante la ausencia de otros signos ecocardiograficos sugestivos de disfunción protésica como la ausencia de calcificaciones unidos al poco tiempo transcurrido tras el implante, optaron por ensayar con éxito la terapia anticoagulante a pesar de no observar trombos en la ecocardiografía.

Estos casos son ilustrativos y ante casos similares, que podrían conllevar un abordaje terapéutico de nuevo implante de otro dispositivo, procedimiento de “valve in valve”, si se interpretan como degeneración protésica precoz, se debe tener en cuenta la posibilidad de que se trate de una trombosis con trombo laminar difícil de identificar en la ecocardiografia, que forma una capa adherida a las valvas confiriéndoles la apariencia engrosada; como se ha reportado, estos pacientes presentan una respuesta rápida y satisfactoria con el tratamiento anticoagulante, constituyendo una opción que se debe contemplar antes de optar por otro procedimiento. Por otra parte, la investigación futura en pacientes sometidos a implante de prótesis transcateter deseablemente debe aportar datos acerca del tratamiento antitrombótico óptimo en los pacientes sometidos a TAVI, actualmente manejados de forma empírica. 

Referencia:

1.- Latib A, Messika-Zeitoun D, Maisano F, et al. Reversible Edwards Sapien XT dysfunction due to prosthesis thrombosis presenting as early structural deterioration [correspondence]. J Am Coll Cardiol 2012; DOI:10.1016/j.jacc.2012.10.016. [Pub Med] [Texto completo]