Si bien diferentes estudios realizados avalan que la revascularización miocárdica completa (RMC) en la enfermedad coronaria aterosclerótica multivaso se asocia con mejor pronóstico, este aspecto es en cierto modo controvertido en la actualidad, lo cual en parte se debe a las diferentes definiciones de RMC utilizadas (Tabla 1). Por otro lado, en la enfermedad coronaria es frecuente la detección de oclusiones coronarias crónicas totales (OCT; asimismo, el impacto pronóstico de su revascularización tampoco está claro en este contexto. Tabla 1 . Definiciones de Revascularización miocárdica completa (RMC)

En la revista The Journal of the American College of Cardiology se presenta un análisis post-hoc del ensayo clínico SYNTAX sobre el impacto clínico a 4 años de la RMC, así como la influencia de las OCT sobre la capacidad del intervencionismo coronario percutáneo y la cirugía de revascularización coronaria (CiCor) para conseguir la RMC.
Brevemente, cabe recordar que el estudio SYNTAX fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional que aleatorios más de 3700 pacientes con enfermedad coronaria de tronco y/o enfermedad coronaria multivaso a ser tratados mediante ICP o CiCor. Para este análisis, se utilizó una definición de RMC anatómica condicional, es decir, se consideraba completa la revascularización de todos los vasos estenóticos con un calibre superior a 1.5 mm, de acuerdo con el plan de revascularización pactado por el cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco al revisar el caso antes de ser aleatorizado.
La revascularización miocárdica incompleta (RMI) es frecuente, tanto en la rama de la CiCor como en la del ICP, siendo en este último grupo todavía más prevalente (66.9% vs. 52.8%).
La RMI es un marcador de mayor complejidad anatómica coronaria y mayor comorbilidad de los pacientes (mayor puntuación de los scores SYNTAX, Parsonnet y EuroScore) y se asoció con un peor pronóstico en términos de eventos cardiovasculares mayores, tanto en la rama del ICP como en la de la CiCor (tal y como se resume a continuación) como en el global de los pacientes.
Tabla 2. Eventos cardiovasculares a 4 años y revascularización miocárdica completa/incompleta

            La presencia de OCT fue más frecuente en el grupo quirúrgico que en el percutáneo (36.4% y 26.3%, respectivamente, p<0.001). En ambos grupos, la OCT se asoció con una mayor probabilidad de que la revascularización miocárdica fuese incompleta, siendo este efecto más pronunciado en el grupo del ICP (Tabla 3), lo cual se explica en gran parte porque la CiCor consiguió revascularizar con éxito más OCT que el ICP (68.15 vs. 49.4%). De hecho, dentro del grupo del ICP, la OCT fue el principal predictor independiente de una RMI, mientras que en el grupo quirúrgico fue la dominancia izquierda.
Tabla 3 . RMC en función de la presencia de OCT

            Por otro lado, debemos destacar que la importancia pronóstica en términos de eventos cardiovasculares a 4 años de la RMI resultó similar en los enfermos con una OCT como en aquéllos sin una OCT.
El presente análisis post-hoc del ensayo SYNTAX aborda un tema en cierta manera clásico dentro del tratamiento de la cardiopatía isquémica, la RMC. Los estudios previamente publicados estaban limitados al haber sido realizados en los años 80 y 90, en base a los grandes avances tecnológicos que ha habido en el ICP y en la CiCor. Sin embargo, el presente estudio comparte con ellos una seria limitación, que no es sino la inconsistencia o heterogeneidad en la definición de RMC, que dificulta sobremanera el análisis comparativo de la evidencia disponible. A diferencia de los precedentes, la aplicación de la definición fue sistemática, rigurosa y prospectiva, lo cual le confiere cierta ventaja teórica, que se añade a la aplicación de los principales avances técnicos tanto en el ICP como en la CiCor. En vista de estos resultados, e independientemente de la definición empleada, este estudio apoya el concepto de cuanto más extensa y completa sea la revascularización miocárdica, mejor. No obstante, no aborda un aspecto que resultaría más interesante: cuál es la mejor forma de definir la revascularización completa, anatómica o funcional. A mi juicio, sería de gran interés disponer de estudios que nos permitiesen contestar a esta pregunta, ya que por ejemplo la revascularización funcional guiada por isquemia mediante FFR ha demostrado mejorar el pronóstico en la revascularización percutánea.

REFERENCIA

1. Farooq V, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, Zhang Y, Bourantas CV, Holmes DR, Mack M, Feldman T, Morice MC, Ståhle E, James S, Colombo A, Diletti R, Papafaklis MI,  de Vries T, Morel MA, van Es GA, Mohr FW, Dawkins KD, Kappetein AP, Sianos G, Boersma E. The Negative Impact of Incomplete Angiographic Revascularization on Clinical Outcomes and Its Association With Total Occlusions in the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) Trial. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 13. doi:pii: S0735-1097(12) 05372-7. 10.1016/j.jacc.2012.10.017. [Pub Med] [Texto completo]

AUTOR
Dr. Xacobe Flores Ríos
Servicio de Cardiología
CHUVI