La eficacia del pretratamiento con clopidogrel en los pacientes que van a ser sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP), si bien ha sido aplicado de forma generalizada de acuerdo con las guías de práctica clínica,  no está suficientemente definida.

Hay varios estudios que han tratado de evaluar el pretratamiento con diferentes dosis de carga, en pacientes con diferente situación clínica e intervalo de tiempo preprocedimiento diferente, pero ninguno de estos estudios tenía poder suficiente para obtener conclusiones referentes a la mortalidad, y las recomendaciones de las diferentes guias de práctica clínica son con bajo nivel de evidencia, fundamentalmente basada en los resultados de tres estudios, el PCI-CURE, el estudio CREDO y el subestudio PCI- CLARITY. Se ha publicado un metaanálisis en JAMA1 para analizar con los datos de los estudios disponibles la eficacia y seguridad del pretratamiento con clopidogrel en los pacientes sometidos a ICP, independientemente de la presentación clínica. Los resultados cuestionan la eficacia del pretratamiento con clopidogrel antes del intervencionismo coronario en relación a la mortalidad. El objetivo primario de este metaanálisis fue la mortalidad global. El objetivo primario de seguridad fue el sangrado mayor. Se incluyeron en el metaanálisis 6 ensayos clínicos, 2 analisis observacionales de ensayos clínicos, y 7 estudios observacionales, comprendiendo un total de 37814 pacientes, de los cuales 8608 procedían de ensayos clínicos. Se incluyeron pacientes estables sometidos a intervencionismo electivo, 2098 pacientes, y pacientes con Sindrome Coronario Agudo (SCA) (6510 pacientes,), con (SCACEST) (25%, 2158 pacientes) y sin elevación de ST (SCASEST), y se definió pretratamiento como la administración de una dosis de carga de 300 mg o más antes del cateterismo, o una dosis de mantenimiento de 75 mg al menos durante más de 5 días antes del intervencionismo. El seguimiento medio fue de 192 días, En esta cohorte de pacientes incluidos en los ensayos clinicos, no se observó beneficio significativo del pretratamiento en términos de mortalidad, aunque si una tendencia (riesgo absoluto (RA) 1,54% versus 1,97%, OR 0,8; p= 0,17).  Si se observó menor riesgo de eventos cardiacos mayores con el pretratamiento (RA 9,83% versus 12,35%; OR 0,77, P<0,001). No se observó un riesgo aumentado de sangrado mayor con el pretratamiento (RA 3,57% versus 3,08%, OR 1,18; p=0,18). No se observó heterogeneidad entre los diferentes ensayos clínicos incluidos en el metaanalisis. Estos hallazgos fueron consistentes con los obtenidos en los análisis de los estudios observacionales y en los análisis observacionales de los ensayos clínicos. En el análisis preespecificado según la presentación clínica, si bien no existió heterogeneidad en relación a la presentación clínica, en los pacientes con SCA con elevación de ST, sí se observó reducción de la mortalidad con el pretratamiento, (RA 1,28% vs 2,54%; OR 0,5; 95% IC 0,26-0,96, P=0,04), suponiendo que el numero de pacientes necesarios tratar para evitar una muerte (NNT) es 79; también se asoció a reducción de los eventos coronarios mayores, con NNT de 36; en los pacientes con SCASEST se observó también reducción de los eventos coronarios mayores con el pretratamiento (NNT 30). En contraposición, en los pacientes de bajo riesgo, pacientes sometidos a ICP electivo, el pretratamiento no proporcionó ningún beneficio. No hubo diferencias en los “end points “ de seguridad  en los tres subgrupos de diferente presentación clínica. Los autores de este trabajo, si bien recogen las limitaciones inherentes a este tipo de estudios, cuestionan con la evidencia disponible y, a la luz de estos resultados, la estrategia habitual de pretratamiento, sobre todo en los pacientes estables, como recomiendan las guias y como se realiza en la práctica clínica habitual, restringiendo este pretratamiento a los pacientes de alto riesgo, que son los que obtienen un beneficio más relevante con el pretratamiento, contrastando con los pacientes sometidos a ICP electivo, en los cuales no se observó beneficio ni en términos de mortalidad ni en términos de reducción de eventos coronarios. Se están llevando a cabo dos estudios randomizados evaluando el pretratamiento con los nuevos antiagregantes, el ACCOAST  (pretratamiento con PRASUGREL en pacientes con SCASEST en el momento del diagnóstico o en el momento del intervencionismo) y el ATLANTIC (pretratamiento prehospitalario versus intrahospitalario con TICAGRELOR en pacientes con SCACEST referidos para intervencionismo), realizados según las estrategias actuales de intervencionismo precoz, y que añadirán información acerca del rol del pretratamiento con inhibidores P2Y12 en el intervencionismo.

 

 

AUTOR: Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.

Pablo Piñón. Clopidogrel previo al intervencionismo